Manejo de la Fibrilación Auricular Persistente
El tratamiento de la fibrilación auricular persistente debe incluir control de la frecuencia cardíaca, anticoagulación para prevenir eventos tromboembólicos y, en casos seleccionados, estrategias para restaurar y mantener el ritmo sinusal. 1
Control de la Frecuencia Cardíaca
Primera línea de tratamiento
- Betabloqueantes, diltiazem, verapamilo o digoxina son recomendados como fármacos de primera elección para controlar la frecuencia cardíaca y reducir los síntomas en pacientes con fibrilación auricular persistente y FEVI >40% 1
- En pacientes con insuficiencia cardíaca y FEVI reducida, los betabloqueantes y digoxina son preferidos 1
- Objetivo: frecuencia cardíaca en reposo <100 latidos por minuto 2
Opciones farmacológicas:
- Betabloqueantes: Metoprolol 25-100 mg vía oral dos veces al día
- Calcioantagonistas no dihidropiridínicos: Diltiazem 40-120 mg vía oral tres veces al día o Verapamilo 40-120 mg vía oral tres veces al día
- Digoxina: 0,25 mg vía oral diariamente (útil principalmente para control en reposo) 1, 2
Terapia combinada:
- La combinación de digoxina con betabloqueante o calcioantagonista no dihidropiridínico es razonable para controlar la frecuencia tanto en reposo como durante el ejercicio 1
- Evaluar la respuesta de la frecuencia cardíaca durante el ejercicio y ajustar el tratamiento según sea necesario 1
Terapia avanzada:
- Cuando la terapia farmacológica es insuficiente, considerar la ablación del nodo AV combinada con terapia de resincronización cardíaca, especialmente en pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática 1
Anticoagulación
La anticoagulación oral es obligatoria en pacientes con fibrilación auricular persistente para prevenir eventos tromboembólicos. 1
- Los anticoagulantes orales directos (DOAC) son preferidos sobre los antagonistas de la vitamina K 1
- Para antagonistas de vitamina K (warfarina): mantener INR entre 2,0-3,0 3
- La selección del agente antitrombótico debe individualizarse según el riesgo absoluto de ictus y sangrado 1
- La anticoagulación debe mantenerse independientemente de la estrategia elegida (control de ritmo o frecuencia) 1
Control del Ritmo
En pacientes seleccionados, especialmente aquellos que permanecen sintomáticos a pesar del control adecuado de la frecuencia:
- La cardioversión eléctrica o farmacológica debe considerarse en pacientes sintomáticos con fibrilación auricular persistente 1
- Antes de la cardioversión, anticoagular durante al menos 3-4 semanas si la fibrilación auricular tiene una duración >48 horas o es de duración desconocida 1
- Opciones farmacológicas para cardioversión:
- Amiodarona
- Flecainida (solo en ausencia de cardiopatía estructural)
- Propafenona (solo en ausencia de cardiopatía estructural)
- Ibutilida 1
Ablación con catéter:
- Considerar la ablación con catéter en pacientes con recurrencia de fibrilación auricular después de la ablación inicial con aislamiento de venas pulmonares 1
- Mantener la anticoagulación oral ininterrumpida durante el procedimiento de ablación 1
Consideraciones especiales
- En pacientes con insuficiencia cardíaca que permanecen sintomáticos a pesar de una estrategia de control de la frecuencia, es razonable utilizar una estrategia de control del ritmo 1
- La elección entre control de ritmo y control de frecuencia debe basarse en:
- Edad del paciente (los pacientes jóvenes suelen beneficiarse más del control del ritmo)
- Síntomas
- Comorbilidades
- Preferencias del paciente 1
- Los estudios AFFIRM y RACE no mostraron diferencias significativas en mortalidad entre las estrategias de control de ritmo y control de frecuencia 1, 4
Advertencias y precauciones
- No interrumpir la anticoagulación en pacientes con riesgo de ictus, incluso si se mantiene el ritmo sinusal 4
- Evitar la digoxina como único agente para controlar la respuesta ventricular rápida en pacientes con fibrilación auricular paroxística 1
- Monitorizar regularmente el INR (al menos semanalmente durante el inicio de la anticoagulación oral y mensualmente cuando el paciente esté estable) si se utiliza warfarina 1
- Evaluar periódicamente la necesidad de anticoagulación 1
El manejo óptimo de la fibrilación auricular persistente requiere un enfoque integral que aborde tanto el control de la frecuencia cardíaca como la prevención de complicaciones tromboembólicas, con consideración individualizada sobre la estrategia de control del ritmo según las características del paciente.