What are the indications for surgery in cholelithiasis (gallstone disease)?

Indicaciones de Cirugía para Colelitiasis

La cirugía (colecistectomía laparoscópica) está indicada principalmente en pacientes con colelitiasis sintomática, colecistitis aguda dentro de las primeras 72 horas del diagnóstico, y en complicaciones de cálculos biliares, mientras que NO está indicada en la mayoría de los pacientes con colelitiasis asintomática. 1, 2

Indicaciones claras para colecistectomía

• Colelitiasis sintomática:

  • Presencia de dolor biliar tipo cólico (dolor constante, moderado a severo, localizado en epigastrio o cuadrante superior derecho, con duración de 1-5 horas) 3
  • Pacientes con síntomas clásicos de cólico biliar y cálculos confirmados por ecografía 1

• Colecistitis aguda:

  • Colecistectomía laparoscópica temprana (dentro de las 72 horas del diagnóstico) 1, 2
  • Colecistectomía urgente dentro de los 7-10 días del inicio de los síntomas 1

• Complicaciones de colelitiasis:

  • Colecistitis gangrenosa
  • Colecistitis enfisematosa
  • Perforación de la vesícula biliar
  • Colecistitis hemorrágica 1

• Otras indicaciones específicas:

  • Trauma de la vesícula biliar
  • Cáncer de vesícula biliar 4
  • Vesícula no funcionante confirmada por gammagrafía hepatobiliar (HIDA) 4

Manejo de poblaciones especiales

Pacientes de alto riesgo quirúrgico:

• En pacientes no aptos para cirugía (especialmente mayores de 65 años con ASA III/IV o shock séptico):
  • Colecistostomía percutánea como tratamiento definitivo o puente a colecistectomía diferida 1

Colecistectomía selectiva en pacientes asintomáticos:

• Pacientes con riesgo aumentado de desarrollar complicaciones:
  • Cálculos > 2 cm
  • Vesícula calcificada ("vesícula de porcelana")
  • Pólipos vesiculares > 10 mm
  • Pacientes inmunosuprimidos 5
• Colecistectomía concomitante en pacientes con colelitiasis asintomática sometidos a cirugía abdominal por otras condiciones 5

Consideraciones importantes

• La tasa de progresión de enfermedad asintomática a sintomática es relativamente baja (10-25%), por lo que la observación es apropiada para la mayoría de los pacientes asintomáticos 5
• La mayoría de los pacientes no desarrollan complicaciones relacionadas con cálculos biliares sin haber tenido al menos un episodio de dolor biliar 5
• La colecistectomía laparoscópica es considerada el estándar de oro para el tratamiento de la colelitiasis sintomática, con menor estancia hospitalaria y período de convalecencia más corto 3, 6

Algoritmo para el manejo de colelitiasis

1. Colelitiasis asintomática:

   • Manejo expectante (observación) en la mayoría de los casos 5
   • Considerar colecistectomía selectiva solo en subgrupos de alto riesgo

2. Colelitiasis sintomática:

   • Colecistectomía laparoscópica electiva 1, 6

3. Colecistitis aguda:

   • Colecistectomía laparoscópica temprana (dentro de 72 horas) 2, 1
   • Si el paciente no es apto para cirugía: colecistostomía percutánea 1

4. Complicaciones (colecistitis gangrenosa, enfisematosa, perforación):

   • Colecistectomía urgente
   • Considerar colecistectomía subtotal (laparoscópica o abierta) en casos de inflamación avanzada 1

Errores comunes a evitar

• Realizar colecistectomía en todos los pacientes con colelitiasis asintomática (demasiado agresivo) 5
• Retrasar la cirugía en colecistitis aguda más allá de 72 horas, lo que se asocia con mayor estancia hospitalaria y convalecencia más prolongada debido a episodios recurrentes de colecistitis 6
• Confundir síntomas dispépticos inespecíficos (indigestión, flatulencia, acidez, hinchazón, eructos y náuseas) con dolor biliar verdadero, lo que puede llevar a altas tasas de fracaso en el alivio del dolor después de la colecistectomía 2, 6