What are the criteria for treatment-resistant schizophrenia?

Critérios de Esquizofrenia Resistente ao Tratamento

A esquizofrenia resistente ao tratamento (ERT) é definida pela falha em responder adequadamente a pelo menos dois ensaios diferentes de antipsicóticos em doses e durações adequadas, com persistência de sintomas significativos apesar deste tratamento. 1

Critérios Diagnósticos Principais

Os critérios de consenso do grupo de trabalho TRRIP (Treatment Response and Resistance in Psychosis) estabelecem:

Critérios Mínimos:

1. Diagnóstico confirmado de esquizofrenia utilizando critérios validados
2. Falha terapêutica em pelo menos dois ensaios adequados com antipsicóticos diferentes:
   • Duração mínima de 6 semanas cada ensaio
   • Dose equivalente a pelo menos 600mg/dia de clorpromazina
   • Antipsicóticos de classes diferentes (embora não seja obrigatório) 1
3. Persistência de sintomas significativos apesar do tratamento adequado:
   • Avaliação por escalas padronizadas como PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale) ou BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale)
   • Comprometimento funcional significativo 1, 2

Avaliação de Sintomas Persistentes:

• Deve-se especificar quais domínios de sintomas são resistentes:
  • Domínio de sintomas positivos
  • Domínio de sintomas negativos
  • Domínio de sintomas cognitivos
  • Combinações de domínios 1

Critérios Ótimos Adicionais

Para aumentar a especificidade do diagnóstico, recomenda-se:

1. Avaliação prospectiva da resistência ao tratamento:

   • Incluir pelo menos um ensaio com antipsicótico injetável de ação prolongada (LAI) para descartar não-adesão como causa da resistência 1, 3
   • Duração mínima de 4 meses para o LAI (considerando o tempo para atingir estado estável) 1

2. Avaliação rigorosa da adesão ao tratamento antes de confirmar resistência 3

3. Caracterização do desenvolvimento temporal da resistência:

   • Resistência de início precoce (dentro do primeiro ano de tratamento)
   • Resistência de início médio (1-5 anos após início do tratamento)
   • Resistência de início tardio (mais de 5 anos após início do tratamento) 1

Tratamento Recomendado para ERT

Após confirmação da ERT:

1. Clozapina é o tratamento de escolha para esquizofrenia resistente ao tratamento 3, 4

   • Demonstrou superioridade em comparação com outros antipsicóticos em estudos controlados 4
   • Eficácia comprovada em estudos randomizados com taxa de resposta de 30% vs 4% para clorpromazina 4

2. Monitoramento rigoroso durante tratamento com clozapina:

   • Contagem absoluta de neutrófilos (ANC) basal e regular
   • Monitoramento de efeitos cardiovasculares (hipotensão ortostática, bradicardia, síncope)
   • Vigilância para miocardite, cardiomiopatia e convulsões 4

Armadilhas e Cuidados Importantes

• Não rotular como resistente prematuramente:

  • Verificar adesão ao tratamento antes de classificar como ERT 3
  • Considerar uso de LAI para descartar pseudo-resistência por não-adesão 1, 3

• Duração inadequada dos ensaios:

  • Ensaios de antipsicóticos devem durar pelo menos 6 semanas em doses terapêuticas 1, 3
  • Interrupção prematura pode levar a classificação incorreta de resistência 3

• Doses subterapêuticas:

  • Garantir que as doses utilizadas sejam equivalentes a pelo menos 600mg/dia de clorpromazina 1, 2

• Não considerar domínios específicos de sintomas:

  • Especificar quais domínios sintomáticos são resistentes (positivos, negativos, cognitivos) 1

• Subutilização da clozapina:

  • Apesar de ser o único tratamento com eficácia comprovada para ERT, a clozapina é frequentemente subutilizada ou iniciada tardiamente 5
  • O atraso no uso de clozapina pode comprometer o prognóstico 5

A identificação precisa e precoce da esquizofrenia resistente ao tratamento é fundamental para direcionar adequadamente o paciente para o tratamento com clozapina, que permanece como a única intervenção farmacológica com eficácia comprovada para esta condição.