What is the recommended treatment for critical limb ischemia using anticoagulants?

Tratamiento con Anticoagulantes en Isquemia Crítica de Extremidades

En pacientes con isquemia crítica de extremidades, se recomienda terapia antiagregante plaquetaria (aspirina 75-100 mg diarios o clopidogrel 75 mg diarios) como tratamiento principal, mientras que la anticoagulación con warfarina NO está indicada a menos que existan otras indicaciones específicas. 1, 2

Tratamiento Farmacológico Recomendado

Terapia Antiagregante Plaquetaria

• Primera línea:

  • Aspirina 75-100 mg diarios o clopidogrel 75 mg diarios 1, 2
  • El clopidogrel es una alternativa segura y eficaz a la aspirina para reducir eventos cardiovasculares en pacientes con isquemia crítica 1

• Terapia combinada:

  • En pacientes de alto riesgo cardiovascular sin riesgo elevado de sangrado, se puede considerar la combinación de aspirina y clopidogrel 1, 2

Prostanoides

• Indicados para pacientes que no son candidatos a revascularización 1
• Beneficios:
  • Mejoran el dolor en reposo (77 por cada 1.000 pacientes tratados)
  • Aumentan la cicatrización de úlceras (136 por cada 1.000 pacientes tratados) 1, 2
• Limitaciones:
  • Alta tasa de efectos secundarios (75% de los pacientes)
  • No reducen significativamente las amputaciones ni la mortalidad 2

Anticoagulación

• NO se recomienda la anticoagulación con warfarina para reducir eventos cardiovasculares en pacientes con isquemia crítica de extremidades (Recomendación Clase III, Nivel de Evidencia: B) 1, 2
• La adición de warfarina a la terapia antiagregante no proporciona beneficio y es potencialmente perjudicial debido al mayor riesgo de sangrado 1
• Excepción: En casos de isquemia aguda de extremidades (diferente de la isquemia crítica crónica), se recomienda anticoagulación inmediata con heparina no fraccionada para prevenir la propagación del trombo 1, 3

Revascularización

Criterios para Selección de Tratamiento

• Angioplastia con balón: Razonable como procedimiento inicial para pacientes con:

  • Esperanza de vida ≤2 años o
  • Sin disponibilidad de conducto venoso autógeno adecuado 1, 2

• Cirugía de bypass: Preferible como tratamiento inicial para pacientes con:

  • Esperanza de vida >2 años y
  • Disponibilidad de conducto venoso autógeno 1, 2

Consideraciones para Revascularización

• En pacientes con enfermedad combinada de entrada y salida, las lesiones de entrada deben tratarse primero 1
• Si persisten síntomas después de la revascularización de entrada, se debe realizar un procedimiento de revascularización de salida 1

Factores Pronósticos y Complicaciones

Factores de Riesgo para Amputación Mayor

• Diabetes
• Deterioro neuroisquémico grave
• Trombosis arterial aguda
• Retraso en el tratamiento >1 día después de la consulta vascular 4

Factores de Riesgo para Mortalidad

• Edad avanzada
• Enfermedad arterial periférica crónica
• Cualquier deterioro neuroisquémico
• Hospitalización por otra razón simultánea a la isquemia crítica 4

Consideraciones Especiales

• La isquemia crítica de extremidades representa una emergencia médica que puede llevar a la pérdida de la extremidad con consecuencias potencialmente mortales 3
• El diagnóstico y tratamiento inmediatos son cruciales para prevenir daños irreversibles 3
• A pesar de excelentes tasas de salvamento de extremidades, los pacientes que sufren isquemia crítica son actualmente mayores que antes y presentan una mayor tasa de mortalidad 4

La elección del tratamiento debe basarse en la expectativa de vida del paciente, estado funcional, anatomía de la enfermedad oclusiva arterial y riesgo quirúrgico, priorizando siempre la reducción de la morbilidad, mortalidad y mejora de la calidad de vida.