Abordaje de la Isquemia Crítica de Miembros Inferiores
En pacientes con isquemia crítica de miembros inferiores, el abordaje debe priorizar el tratamiento de lesiones de entrada (inflow) primero, seguido por revascularización de salida (outflow) si persisten los síntomas, con la elección entre angioplastia con balón o cirugía de bypass dependiendo de la expectativa de vida del paciente y disponibilidad de conducto venoso autógeno. 1, 2
Evaluación y Diagnóstico Inicial
- La isquemia crítica de miembros inferiores se caracteriza por dolor isquémico en reposo, úlceras no cicatrizantes o gangrena atribuibles a enfermedad arterial oclusiva
- Si existe duda sobre la presencia de enfermedad de entrada hemodinámicamente significativa, se deben realizar mediciones de presión intraarterial a través de lesiones suprainguinales antes y después de la administración de un vasodilatador 1
Algoritmo de Tratamiento
1. Tratamiento Médico
- Terapia antiagregante plaquetaria (aspirina 75-100 mg diarios o clopidogrel 75 mg diarios) como tratamiento primario 2
- En pacientes de alto riesgo cardiovascular sin riesgo elevado de sangrado, se puede considerar la combinación de aspirina y clopidogrel 1, 2
- No se recomienda la anticoagulación con warfarina para reducir eventos cardiovasculares en pacientes con isquemia crítica de miembros (Clase III, Nivel de Evidencia: B) 1, 2
2. Estrategia de Revascularización
Principios Generales:
- En pacientes con enfermedad combinada de entrada y salida:
Selección del Procedimiento:
Para pacientes con expectativa de vida ≤2 años o sin conducto venoso autógeno disponible:
Para pacientes con expectativa de vida >2 años y conducto venoso autógeno disponible:
Esta recomendación se basa en el estudio BASIL (Bypass Versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg), que demostró que en pacientes que sobrevivieron al menos 2 años después de la aleatorización, la estrategia de bypass primero se asoció con un aumento significativo en la supervivencia general de 7,3 meses y una tendencia hacia una mejor supervivencia libre de amputación 1
3. Seguimiento y Cuidados Posteriores
- Terapia antiagregante plaquetaria continua
- Vigilancia de cicatrización de heridas
- Monitoreo de enfermedad recurrente o nueva que limite el flujo
- Control de factores de riesgo para aterosclerosis 3
Consideraciones Especiales
- En casos donde no es posible la revascularización convencional, se pueden considerar técnicas endovasculares combinadas anterógradas y retrógradas para aumentar el éxito en oclusiones totales largas 3
- En pacientes no candidatos a revascularización, los prostanoides pueden mejorar el dolor en reposo y favorecer la cicatrización de úlceras, aunque tienen una alta tasa de efectos secundarios 2
- Las amputaciones menores a menudo son necesarias como parte de la estrategia de tratamiento para la pérdida de tejido, mientras que la prevención de amputaciones mayores (en o por encima del tobillo) es un objetivo clave de la terapia 3
Enfoque Multidisciplinario
Un abordaje multidisciplinario que combine las habilidades de cirujanos vasculares, intervencionistas endovasculares, podólogos, especialistas en enfermedades infecciosas y cuidado de heridas es fundamental para mejorar tanto la salvación de la extremidad como la supervivencia del paciente 4, 5