Medicamentos Antihipertensivos de Primera Línea
Los diuréticos tiazídicos, bloqueadores de canales de calcio, inhibidores de la ECA y bloqueadores de receptores de angiotensina II son los medicamentos antihipertensivos de primera línea recomendados, con preferencia por diuréticos tiazídicos y bloqueadores de canales de calcio en pacientes afroamericanos. 1, 2
Opciones de Primera Línea
Los medicamentos de primera línea para el tratamiento de la hipertensión arterial incluyen:
- Diuréticos tiazídicos (especialmente clortalidona)
- Bloqueadores de canales de calcio (BCC)
- Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)
- Bloqueadores de receptores de angiotensina II (ARA-II)
Estas cinco clases de medicamentos han demostrado en ensayos clínicos de alta calidad prevenir eventos cardiovasculares en comparación con placebo 1.
Consideraciones para la Selección del Medicamento
Según Población:
Pacientes afroamericanos: Los diuréticos tiazídicos y bloqueadores de canales de calcio son más efectivos como agentes de primera línea. Los betabloqueantes y los inhibidores del sistema renina-angiotensina son menos efectivos para reducir la presión arterial 1.
Pacientes con diabetes o enfermedad renal crónica: Se prefieren los IECA o ARA-II 2.
Pacientes con albuminuria: Los IECA o ARA-II deben ser la terapia de primera línea 2.
Pacientes ancianos: Se recomiendan diuréticos tiazídicos o bloqueadores de canales de calcio como agentes de primera línea, comenzando con dosis bajas y titulando gradualmente 2.
Según Comorbilidades:
Enfermedad coronaria: Betabloqueantes (metoprolol, bisoprolol) son especialmente efectivos 2.
Insuficiencia cardíaca: Los diuréticos tiazídicos han demostrado ser superiores a los bloqueadores de canales de calcio en la prevención de la insuficiencia cardíaca 1, 3.
Accidente cerebrovascular: Los diuréticos tiazídicos han demostrado reducir ligeramente el riesgo de accidente cerebrovascular en comparación con los IECA 3.
Evidencia Comparativa
Los metaanálisis y revisiones sistemáticas han demostrado que:
Diuréticos tiazídicos y los IECA son los únicos que han demostrado reducir la mortalidad por todas las causas en pacientes hipertensos en comparación con placebo 4.
Diuréticos tiazídicos (especialmente clortalidona) tienen la evidencia de más alto nivel, con tres ensayos clínicos comparativos versus placebo, un IECA o un bloqueador de canales de calcio, en más de 50,000 pacientes 4.
En comparación con los betabloqueantes, los diuréticos tiazídicos probablemente reducen los eventos cardiovasculares totales (RR 0.88) y las retiradas debido a efectos adversos (RR 0.78) 3.
En comparación con los bloqueadores de canales de calcio, los diuréticos tiazídicos probablemente reducen los eventos cardiovasculares totales (RR 0.93) y la insuficiencia cardíaca (RR 0.74) 3.
Inicio de la Terapia
Hipertensión estadio 1 (PA 130-139/80-89 mmHg): Es razonable iniciar con un solo medicamento antihipertensivo con ajuste de dosis y adición secuencial de otros agentes para alcanzar el objetivo de PA 1.
Hipertensión estadio 2 (PA ≥140/90 mmHg): Se recomienda iniciar con 2 agentes de primera línea de diferentes clases, ya sea como agentes separados o en una combinación de dosis fija, especialmente cuando la PA está más de 20/10 mmHg por encima del objetivo 1.
Precauciones y Consideraciones Especiales
Deportistas de resistencia: Los diuréticos y betabloqueantes no se recomiendan porque pueden afectar el rendimiento del ejercicio y/o causar alteraciones electrolíticas y de líquidos. Los bloqueadores de canales de calcio y los bloqueadores del sistema renina-angiotensina son los medicamentos de elección 1.
Embarazo: Evitar IECA y ARA-II; considerar bloqueadores de canales de calcio o betabloqueantes 2.
Combinaciones a evitar: No se recomienda combinar IECA con ARA-II, ya que aumenta los efectos adversos sin beneficio adicional 2.
Metas de Tratamiento
El objetivo del tratamiento antihipertensivo es reducir la PA a menos de 130/80 mmHg en la mayoría de los pacientes, y a menos de 130/80 mmHg en diabéticos 1, 2.
Para pacientes mayores, las metas pueden ser menos estrictas:
- 65-79 años: 130-139/80 mmHg
- ≥80 años: 140-150/<80 mmHg 2
La evidencia actual indica que los diuréticos tiazídicos son una opción de primera línea óptima para muchos pacientes, pero la elección final debe considerar las características individuales del paciente, comorbilidades y potenciales efectos secundarios.