What is the diagnosis and treatment for a 33-year-old patient with presumed acute cholecystitis?

Diagnóstico y Tratamiento de Colecistitis Aguda en Paciente de 33 Años

El tratamiento óptimo para un paciente de 33 años con presunta colecistitis aguda es la colecistectomía laparoscópica temprana dentro de las 72 horas del diagnóstico, precedida por antibioticoterapia empírica que cubra enterobacterias y anaerobios. 1

Diagnóstico

Evaluación Clínica y Laboratorio

• La sospecha diagnóstica se basa en:
  • Dolor en cuadrante superior derecho
  • Signo de Murphy positivo (dolor a la palpación durante la inspiración)
  • Fiebre
  • Leucocitosis con neutrofilia (>70% de neutrófilos tiene sensibilidad del 70% y especificidad del 65.8%) 2
  • Elevación de proteína C reactiva

Estudios de Imagen

1. Ultrasonido abdominal: Estudio de primera línea con sensibilidad ~81% y especificidad ~83% 1

   • Hallazgos sugestivos: engrosamiento de la pared vesicular >4mm, líquido perivesicular, signo de Murphy ultrasonográfico, cálculos

2. Estudios complementarios (cuando el ultrasonido no es concluyente):

   • Gammagrafía HIDA: Gold standard cuando el ultrasonido es inconcluyente 1
   • Tomografía computarizada con contraste IV: Útil para detectar complicaciones 1
   • Resonancia magnética con MRCP: Recomendada para detectar coledocolitiasis asociada 1

Tratamiento

Manejo Inicial

1. Medidas generales:

   • Ayuno
   • Hidratación intravenosa
   • Analgesia: AINEs como primera línea o acetaminofén como alternativa 1
   • Monitorización de signos vitales

2. Antibioticoterapia empírica:

   • Primera línea: Amoxicilina/Ácido clavulánico 2g/0.2g cada 8 horas 1

   • Alternativas:

     • Ceftriaxona + Metronidazol
     • Ciprofloxacino + Metronidazol
     • Piperacilina/Tazobactam (para infecciones asociadas a cuidados de salud o colecistitis complicada) 1

   • Duración: 4 días si hay control adecuado del foco infeccioso; hasta 7 días en pacientes inmunocomprometidos o críticamente enfermos 1

Tratamiento Quirúrgico

• Colecistectomía laparoscópica temprana (dentro de 72 horas del diagnóstico) 2, 1, 3
  • Ventajas: menor tasa de recurrencia, menor estancia hospitalaria, menor costo
  • En caso de dificultad anatómica: considerar colecistectomía subtotal (laparoscópica o abierta) 1

Manejo en Pacientes de Alto Riesgo

Para pacientes con contraindicaciones para cirugía (ASA III/IV, shock séptico, edad avanzada):

• Drenaje percutáneo de la vesícula (colecistostomía) como puente a cirugía diferida o tratamiento definitivo 1
• Drenaje endoscópico guiado por ultrasonido como alternativa a la colecistostomía percutánea 2
• Si se utilizan stents metálicos, deben retirarse dentro de 4 semanas para evitar impactación de alimentos 2

Consideraciones Especiales

Coledocolitiasis Asociada

• Evaluar riesgo mediante pruebas de función hepática y estudios de imagen
• En caso de sospecha alta: CPRE preoperatoria o exploración de la vía biliar durante la cirugía 1

Complicaciones de la Colecistitis Aguda

• Colecistitis gangrenosa
• Colecistitis enfisematosa
• Perforación vesicular
• Peritonitis biliar
• Empiema vesicular

Seguimiento Postoperatorio

• No se recomienda el uso rutinario de antibióticos postoperatorios cuando el foco de infección ha sido controlado mediante colecistectomía 2
• Monitorización de signos de complicaciones postoperatorias

Algoritmo de Manejo

1. Confirmar diagnóstico (clínica + laboratorio + ultrasonido)
2. Iniciar tratamiento médico (ayuno, hidratación, antibióticos, analgesia)
3. Evaluar riesgo quirúrgico:
   • Paciente apto para cirugía: Colecistectomía laparoscópica temprana (<72h)
   • Paciente no apto para cirugía: Drenaje percutáneo o endoscópico de la vesícula
4. Seguimiento postoperatorio y ajuste de antibióticos según cultivos

La colecistectomía laparoscópica temprana es el estándar de oro para el tratamiento de la colecistitis aguda en pacientes jóvenes y sin comorbilidades significativas, como sería el caso de un paciente de 33 años 1, 3.