Definición de Isquemia Crítica
La isquemia crítica de miembro inferior (CLI) se define como una condición caracterizada por dolor isquémico en reposo, úlceras no cicatrizantes o gangrena en una o ambas piernas, atribuible a enfermedad arterial oclusiva objetivamente comprobada, con una duración de al menos 2 semanas 1.
Características clínicas principales
La isquemia crítica presenta las siguientes características distintivas:
- Dolor en reposo: Dolor que típicamente empeora cuando el paciente está en posición supina (por ejemplo, en la cama) y puede disminuir cuando la extremidad se mantiene en posición dependiente 1.
- Cambios tróficos en la piel: Úlceras o gangrena atribuibles a enfermedad arterial oclusiva 1.
- Cronicidad: El término implica una condición crónica (≥2 semanas) y debe distinguirse de la isquemia aguda de miembro 1, 2.
Criterios diagnósticos objetivos
Para confirmar el diagnóstico de isquemia crítica, se requieren los siguientes criterios hemodinámicos:
- Presión sistólica en el tobillo ≤50 mmHg 1, 2
- Presión sistólica en el dedo del pie ≤30 mmHg 1, 2
- Presión transcutánea de oxígeno <30 mmHg (útil para evaluar la cicatrización de heridas) 2
Factores que aumentan el riesgo de pérdida de extremidad
Factores que reducen el flujo sanguíneo al lecho microvascular:
- Diabetes
- Insuficiencia renal severa
- Disminución severa del gasto cardíaco (insuficiencia cardíaca grave o shock)
- Enfermedades vasoespásticas o condiciones concomitantes (fenómeno de Raynaud, exposición prolongada al frío)
- Tabaquismo 1, 2
Factores que aumentan la demanda de flujo sanguíneo:
- Infección (celulitis, osteomielitis)
- Lesiones cutáneas o traumáticas 1
Pronóstico
Sin revascularización, la isquemia crítica tiene un pronóstico sombrío:
- La mayoría de los pacientes requerirán amputación dentro de los 6 meses 2, 3
- Tasa de mortalidad aproximada del 22% en un año 3
- Tasa de amputación mayor aproximada del 22% en un año 3
- Impacto negativo significativo en la calidad de vida, pudiendo ser peor que la de pacientes con cáncer terminal 1, 4
- Riesgo elevado (3 veces mayor) de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y muerte vascular en comparación con pacientes con claudicación intermitente 4
Evaluación diagnóstica
La evaluación de pacientes con sospecha de isquemia crítica debe incluir:
- Historia clínica completa con énfasis en la cronología del desarrollo de la isquemia
- Examen físico detallado de las extremidades
- Medición del índice tobillo-brazo (ABI)
- Análisis de sangre completo, química sanguínea y electrocardiograma
- Estudios de imagen como ultrasonido dúplex, angiografía por tomografía computarizada o angiografía por resonancia magnética para mapeo anatómico 1, 2
Diferenciación de otras condiciones
Es importante distinguir las úlceras arteriales de las venosas o neurotróficas, así como diferenciar la isquemia crítica crónica de la isquemia aguda de miembro, que requiere intervención inmediata 1.
La isquemia crítica representa la forma más avanzada de enfermedad arterial periférica y constituye un problema crítico de salud pública debido a su impacto negativo en la calidad de vida y el mal pronóstico tanto en términos de salvamento de extremidades como de supervivencia 4, 5.