Causas de la Hiperlipidemia en el Síndrome Nefrótico
La hiperlipidemia en el síndrome nefrótico se debe principalmente a una combinación de aumento en la síntesis hepática de lípidos y disminución del catabolismo lipídico, directamente relacionados con la hipoalbuminemia y proteinuria características de esta enfermedad. 1
Mecanismos fisiopatológicos principales
1. Alteraciones en la síntesis hepática
- Aumento de la síntesis hepática: La hipoalbuminemia estimula la producción hepática de lipoproteínas como mecanismo compensatorio 1
- Sobreexpresión de enzimas clave: Hay mayor actividad de enzimas como la 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A reductasa y la ácido graso sintasa, que aumentan la producción de colesterol y triglicéridos 1
- Incremento de apolipoproteínas: Especialmente apolipoproteína B, componente estructural de las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) y baja densidad (LDL) 2
2. Alteraciones en el catabolismo lipídico
- Reducción de la actividad de la lipoproteína lipasa: Esta enzima es fundamental para el aclaramiento de quilomicrones y VLDL 3
- Cambios en los inhibidores de la lipoproteína lipasa: Aumento de la apolipoproteína CIII (inhibidor) y disminución de la apolipoproteína CII (activador) 4
- Alteración en receptores de LDL: Disminución de la expresión de receptores que captan LDL del plasma 1
3. Papel de la proteinuria e hipoalbuminemia
- Pérdida urinaria de proteínas reguladoras: Se pierden en orina proteínas como la LCAT (lecitina-colesterol aciltransferasa) que participan en el metabolismo lipídico 1
- Reducción de la presión oncótica: La hipoalbuminemia reduce la presión oncótica plasmática, lo que estimula la síntesis hepática de proteínas, incluyendo lipoproteínas 2
- Alteración del transporte reverso de colesterol: Disminución del HDL2 y aumento del HDL3, afectando el transporte de colesterol desde los tejidos periféricos hacia el hígado 2
Perfil lipídico característico
El perfil lipídico en el síndrome nefrótico típicamente muestra:
- Elevación marcada del colesterol total (principal alteración) 3
- Aumento de lipoproteínas que contienen apolipoproteína B (VLDL, IDL, LDL) 1
- Elevación de triglicéridos (especialmente a medida que progresa la enfermedad) 5
- Aumento de lipoproteína(a) 1
- Elevación de la relación colesterol total/HDL 1
- Distribución anormal de subtipos de HDL (reducción de HDL2 y aumento de HDL3) 2
Consecuencias clínicas
La hiperlipidemia en el síndrome nefrótico tiene importantes implicaciones:
- Riesgo cardiovascular aumentado: El perfil lipídico aterogénico contribuye al desarrollo de enfermedad cardiovascular 4
- Progresión del daño renal: La hiperlipidemia puede acelerar la lesión glomerular y contribuir a la progresión de la enfermedad renal 5
- Impacto nutricional: Limita la entrega de combustible lipídico a los músculos y tejido adiposo, contribuyendo a la reducción de masa corporal y disminución de la capacidad de ejercicio 1
Manejo terapéutico
El tratamiento de la hiperlipidemia en el síndrome nefrótico debe considerar:
- Estatinas como primera línea: Se recomienda iniciar una estatina como tratamiento de primera línea para la hiperlipidemia persistente 4
- Evaluación del riesgo cardiovascular: Basada en niveles de LDL-C, Apo B, triglicéridos y Lp(a), edad y otros factores de riesgo 4
- Terapias no estatínicas: En pacientes que no toleran estatinas o no alcanzan objetivos lipídicos con dosis máximas toleradas, considerar secuestradores de ácidos biliares, fibratos, ácido nicotínico, ezetimiba, inhibidores de PCSK9 o aféresis lipídica 4
- Modificaciones dietéticas: Aunque son útiles como adyuvantes, generalmente no son suficientes para normalizar los niveles de colesterol en la mayoría de los pacientes nefróticos 5
Consideraciones especiales
- La hiperlipidemia suele persistir mientras el síndrome nefrótico esté activo y mejora con la remisión de la proteinuria 1
- El tratamiento debe ser más agresivo en pacientes con otros factores de riesgo cardiovascular como hipertensión y diabetes 4
- En niños, las modificaciones dietéticas se consideran tratamiento de primera línea, pero las estatinas pueden iniciarse en mayores de 8 años con antecedentes familiares preocupantes o LDL-C/Lp(a) extremadamente elevados 4
La comprensión de estos mecanismos fisiopatológicos es fundamental para un manejo adecuado de la hiperlipidemia en pacientes con síndrome nefrótico, con el objetivo de reducir tanto el riesgo cardiovascular como la progresión del daño renal.