Why is hypertriglyceridemia common in nephrotic syndrome?

Mecanismos de la hipertrigliceridemia en el síndrome nefrótico

La hipertrigliceridemia en el síndrome nefrótico se produce principalmente por alteraciones en el metabolismo lipídico, específicamente por la disminución en la depuración de lipoproteínas ricas en triglicéridos debido a cambios en los activadores e inhibidores de la lipoproteína lipasa 1.

Mecanismos fisiopatológicos principales

La hipertrigliceridemia en el síndrome nefrótico se desarrolla por múltiples mecanismos:

1. Alteraciones en los reguladores de la lipoproteína lipasa:

   • Aumento de la apolipoproteína CIII (inhibidor)
   • Disminución de la apolipoproteína CII (activador)
   • Estos cambios reducen la actividad de la lipoproteína lipasa, enzima fundamental para la eliminación de quilomicrones y VLDL 1

2. Alteración en el metabolismo de lipoproteínas:

   • Disminución del catabolismo y aclaramiento de partículas ricas en triglicéridos (VLDL y quilomicrones) 2
   • Aumento de la síntesis hepática de lipoproteínas 3

3. Relación con la proteinuria:

   • La pérdida urinaria de proteínas provoca hipoalbuminemia
   • La hipoalbuminemia estimula la síntesis hepática de proteínas, incluyendo lipoproteínas 2
   • Posible pérdida urinaria de factores reguladores del metabolismo lipídico 3

Progresión de las alteraciones lipídicas

• Inicialmente, la hiperlipidemia en el síndrome nefrótico se caracteriza principalmente por hipercolesterolemia
• A medida que el trastorno progresa, se desarrolla hipertrigliceridemia 4, 3
• El perfil lipídico típico incluye:
  • Elevación de colesterol total
  • Elevación de triglicéridos
  • Aumento de VLDL y LDL
  • Alteración en la distribución de subtipos de HDL (reducción de HDL2 y aumento de HDL3)
  • Posible elevación de lipoproteína(a) 2

Implicaciones clínicas y tratamiento

La hiperlipidemia del síndrome nefrótico tiene dos potenciales consecuencias vasculares:

1. Riesgo cardiovascular aumentado:

   • El perfil lipídico aterogénico contribuye al desarrollo de enfermedad cardiovascular 1
   • Estudios sugieren mayor probabilidad de desarrollar aterosclerosis en pacientes nefróticos 2, 5

2. Posible progresión del daño renal:

   • Estudios experimentales sugieren que las alteraciones lipídicas pueden acelerar el daño renal 2

Manejo terapéutico

Para el tratamiento de la hipertrigliceridemia en el síndrome nefrótico:

• Modificaciones del estilo de vida:

  • Pérdida de peso en pacientes con sobrepeso
  • Abstinencia de alcohol
  • Dieta baja en grasas saturadas 6

• Tratamiento farmacológico:

  • Las estatinas son el tratamiento de primera línea para la hiperlipidemia persistente 6, 1
  • En hipertrigliceridemia moderada (175-499 mg/dL), tratar factores secundarios y evitar medicamentos que eleven triglicéridos 6
  • En hipertrigliceridemia severa (≥500 mg/dL), considerar fibratos o aceite de pescado para reducir riesgo de pancreatitis 6
  • Opciones de segunda línea cuando las estatinas no son toleradas o insuficientes:
    • Secuestradores de ácidos biliares
    • Fibratos
    • Ácido nicotínico
    • Ezetimibe
    • Inhibidores de PCSK9 6

Consideraciones especiales

• El tratamiento debe ser más agresivo en pacientes con otros factores de riesgo cardiovascular como hipertensión y diabetes 1
• En niños, las modificaciones dietéticas son el tratamiento de primera línea, pero las estatinas pueden iniciarse en mayores de 8 años con antecedentes familiares preocupantes o niveles extremadamente elevados de LDL-C/Lp(a) 1
• La combinación de estatinas y fibratos aumenta el riesgo de elevación de transaminasas, miositis y rabdomiólisis, especialmente con dosis altas de estatinas e insuficiencia renal 6

La comprensión de estos mecanismos fisiopatológicos es fundamental para el manejo adecuado de los pacientes con síndrome nefrótico e hipertrigliceridemia.