Tratamiento de la Colecistitis Aguda
El tratamiento de elección para la colecistitis aguda es la colecistectomía laparoscópica temprana (dentro de las 72 horas del diagnóstico), ya que reduce las tasas de recurrencia, acorta la estancia hospitalaria y disminuye los costos. 1
Diagnóstico
- La ecografía es la modalidad de imagen de primera línea con una sensibilidad de ~81% y especificidad de ~83% 1
- Si la ecografía no es concluyente, la gammagrafía hepatobiliar (HIDA) es el estándar de oro 1, 2
- La RM con CPRM está recomendada para detectar colelitiasis/coledocolitiasis (sensibilidad 85-100%) 1
- La TC con contraste IV es útil para detectar complicaciones 1
Manejo inicial
Reanimación con líquidos
- Solución salina normal o lactato de Ringer a 10 ml/kg/hora inicialmente 1
- Para pacientes con deshidratación: bolo IV de 500 ml en 30 minutos, repetible si es necesario 1
- Meta: gasto urinario de al menos 0,5 ml/kg/hora 1
- En pacientes ancianos o con enfermedad cardíaca: administración más conservadora de líquidos 1
Control del dolor
- Primera línea: AINE orales 1
- Alternativa o adyuvante: acetaminofén 1
- Para dolor severo no controlado: hidromorfona 0,5-1mg IV c/4h PRN 1
Antibióticos
- Primera línea: Amoxicilina/Clavulanato 1
- Alternativas:
- Ceftriaxona + Metronidazol
- Ciprofloxacina + Metronidazol
- Piperacilina/Tazobactam (para infecciones biliares asociadas a la atención médica y colecistitis complicada) 1
- Duración: 4-7 días según condición clínica y marcadores inflamatorios 1
- Para colecistitis severa (grado III de Tokio): máximo 4 días de antibióticos 3
Tratamiento quirúrgico
Colecistectomía laparoscópica temprana
- Debe realizarse dentro de las 72 horas del diagnóstico, con posible extensión hasta 7-10 días desde el inicio de los síntomas 1, 4
- Ventajas: menores tasas de recurrencia, estancias hospitalarias más cortas y menores costos 1
- La colecistectomía laparoscópica convencional de 3-4 puertos se considera el estándar 5
Consideraciones especiales
- Colecistectomía subtotal (laparoscópica o abierta): opción válida en casos de inflamación avanzada, vesícula gangrenosa o anatomía difícil 1
- En pacientes mayores de 65 años: la colecistectomía laparoscópica se asocia con menor mortalidad a los 2 años (15,2%) en comparación con el manejo no operatorio (29,3%) 2
- Durante el embarazo: la colecistectomía laparoscópica temprana está recomendada en todos los trimestres 2
Tratamiento no quirúrgico
Colecistostomía percutánea
- Recomendada para pacientes de alto riesgo con colecistitis aguda, particularmente mayores de 65 años con estado ASA III/IV o shock séptico 1
- Tasa de complicaciones: 3,4-25,9% 1
- En un ensayo aleatorizado, se asoció con mayores tasas de complicaciones postprocedimiento (65%) en comparación con la colecistectomía laparoscópica (12%) 2
Manejo conservador
- Incluye antibióticos, reanimación con líquidos y manejo del dolor 1
- Debe considerarse un puente hacia la cirugía en lugar de un tratamiento definitivo debido a las altas tasas de recurrencia 1, 6
- Aproximadamente el 30% de los pacientes con colecistitis aguda leve que no se someten a colecistectomía desarrollan complicaciones recurrentes relacionadas con cálculos biliares 1
Complicaciones
- Las lesiones del conducto biliar son una de las complicaciones más graves de la colecistectomía laparoscópica 1, 5
- Otras complicaciones potenciales: colecistitis gangrenosa, colecistitis enfisematosa, perforación de la vesícula biliar y colecistitis hemorrágica 1
- La colecistitis acalculosa tiene tasas de mortalidad más altas en comparación con la colecistitis calculosa 1
Advertencias y consideraciones importantes
- El tratamiento conservador debe monitorizarse durante 3-5 días; si no hay mejoría clínica, se debe considerar la colecistostomía 1
- La mayoría de las complicaciones quirúrgicas son consecuencia de falta de experiencia o causas técnicas 5
- El drenaje endoscópico guiado por ultrasonido es una alternativa viable a la colecistostomía percutánea para pacientes con contraindicaciones para cirugía 1