La Hemorragia como Contraindicación para la Trombectomía Mecánica
La hemorragia activa es una contraindicación relativa para la trombectomía mecánica, pero no una contraindicación absoluta en todos los casos, y la decisión debe basarse en un equilibrio cuidadoso entre el riesgo de sangrado y el beneficio potencial del procedimiento. 1
Contraindicaciones relacionadas con hemorragia
Hemorragia activa significativa: La presencia de sangrado activo importante constituye una contraindicación relativa para la trombectomía mecánica debido al riesgo aumentado de complicaciones hemorrágicas 2, 1
Alto riesgo de sangrado: Pacientes con alto riesgo de hemorragia deben ser evaluados cuidadosamente antes de proceder con la trombectomía mecánica 1
Trombocitopenia severa: Recuentos plaquetarios <20,000 representan una contraindicación para el procedimiento, aunque la trombocitopenia moderada por sí sola no debe excluir automáticamente a los pacientes 1
Consideraciones específicas según el tipo de hemorragia
Hemorragia intracraneal (HIC)
La hemorragia intracraneal preexistente es una contraindicación para la trombectomía mecánica en la mayoría de los casos 1
En pacientes con ictus isquémico agudo, la presencia de transformación hemorrágica petequial es un factor de mal pronóstico, asociándose con:
Hemorragia pulmonar
- La trombectomía reolítica se ha asociado con hemorragia pulmonar y colapso hemodinámico y respiratorio, lo que ha llevado a una advertencia de caja negra de la FDA relacionada con su uso para embolia pulmonar 2
Factores de riesgo para complicaciones hemorrágicas
Múltiples pases del dispositivo: Aumentan el riesgo de hemorragia petequial (OR 1.58) 3
Uso combinado de stent retriever con aspiración: Mayor riesgo comparado con aspiración sola (OR 1.66) 3
Localización distal del vaso ocluido: Mayor probabilidad de hemorragia subaracnoidea (OR 3.41) 4
Más de 3 pases del dispositivo: Incrementa el riesgo de hemorragia subaracnoidea (OR 1.34) 4
Algoritmo de decisión en casos de riesgo hemorrágico
Evaluar el tipo y severidad de la hemorragia:
- Hemorragia activa significativa → Contraindicación relativa
- Trombocitopenia severa (<20,000) → Contraindicación
- Hemorragia intracraneal → Generalmente contraindicada
Considerar el riesgo-beneficio:
- En oclusiones de grandes vasos con alto riesgo de morbimortalidad sin tratamiento
- En pacientes con trauma reciente donde la terapia fibrinolítica está contraindicada 5
Modificar la técnica para minimizar el riesgo:
Manejo post-procedimiento:
- Monitorización neurológica estrecha
- Neuroimagen de control para detectar complicaciones hemorrágicas
- Manejo cauteloso de la anticoagulación post-procedimiento 2
Situaciones especiales
Embolia pulmonar en contexto de trauma
La trombectomía mecánica puede ser una alternativa segura y efectiva para pacientes con embolia pulmonar de riesgo intermedio-alto en el contexto de trauma reciente, donde la terapia fibrinolítica está contraindicada debido al alto riesgo de hemorragia 5
Cirugía cardíaca reciente
En pacientes con ictus post-cirugía cardíaca, la trombectomía mecánica puede ser una opción más segura que la fibrinólisis sistémica, que está relativamente contraindicada por el mayor riesgo de hemorragia sistémica 6
Consideraciones finales
La decisión final debe equilibrar el riesgo y beneficio, considerando la alta morbimortalidad de la oclusión vascular sin tratamiento 1. En casos límite, la trombectomía mecánica debe considerarse si la oclusión vascular no tratada probablemente resultaría en discapacidad severa o muerte, incluso en presencia de riesgo hemorrágico 1.