Técnica Quirúrgica para Colocación de Placa Anatómica de Tibia Proximal
La técnica quirúrgica para la colocación de placa anatómica en tibia proximal debe incluir una fusión tibiofibular (técnica de cross-union) para aumentar el área transversal de la unión y reducir el riesgo de refractura, mostrando una tasa de unión del 100% y el menor tiempo de unión (4,5 meses). 1
Consideraciones Preoperatorias
- Evaluación radiológica completa con radiografías y tomografía computarizada para determinar el patrón exacto de la fractura
- Planificación preoperatoria para seleccionar el implante adecuado según la morfología de la tibia proximal
- Considerar que la anatomía de la tibia proximal varía en dirección anteroposterior y la porción distal en dirección próximo-distal 2
Posicionamiento del Paciente
- Para fracturas posteromediales: posición prona para el abordaje de Lobenhoffer 3
- Para fracturas de meseta tibial anterior o lateral: posición supina con soporte bajo la rodilla
Abordajes Quirúrgicos
Abordaje Posteromedial (Lobenhoffer)
- Indicado para fracturas de la columna posteromedial
- Desarrollar un intervalo entre el gastrocnemio y el pes anserino
- Visualizar el ápex de la fractura
- La maniobra de reducción implica extensión y valgo de la rodilla junto con manipulación directa del fragmento fracturado 3
Abordaje Anterolateral
- Indicado para fracturas de la meseta tibial lateral
- Incisión anterolateral curvilínea
- Disección cuidadosa para evitar lesiones del nervio peroneo
Técnica de Reducción
- Exposición adecuada del sitio de fractura
- Reducción anatómica de la superficie articular
- En casos seleccionados, considerar asistencia artroscópica para visualizar la reducción articular 4
- Elevación de fragmentos deprimidos y soporte con injerto óseo si es necesario
- Fijación temporal con agujas de Kirschner
Técnica de Fijación
Placa anatómica precontorneada:
- Seleccionar placa que mejor se adapte a la anatomía post-reducción
- Considerar que a mayor corrección, mayor debe ser la curvatura de la placa en el plano coronal 2
Colocación de tornillos:
- Utilizar tecnología de ángulo variable para capturar fragmentos posteromediales (aumenta la tasa de captura al 98,5% vs 74,9% con ángulo fijo) 5
- Colocar al menos dos tornillos en cada fragmento principal
- Para fragmentos posteromediales, se recomienda una placa antidesplazamiento de pequeños fragmentos 3
Técnica de cross-union (fusión tibiofibular):
- Aumenta el área transversal de la unión
- Reduce el riesgo de refractura
- Muestra una tasa de unión primaria del 100% y tiempo medio de unión de 4,5 meses 1
Consideraciones Especiales
- Para fracturas bicondíleas complejas, considerar la fijación combinada (fijación externa con fijación intramedular) que muestra una tasa de unión primaria del 84% 1
- Evitar el uso de placas de bloqueo solas para fracturas complejas, ya que tienen una tasa de acuerdo de expertos de solo 21% 1
- En fracturas con fragmentos posteromediales, las placas de tibia proximal modernas tienen capacidad variable para capturar estos fragmentos 5
Complicaciones Potenciales
- Infección profunda (22% de los casos) 6
- Mala alineación postoperatoria (22%), siendo la hiperextensión la deformidad más común 6
- Pérdida de alineación en varo durante la cicatrización (8%) 6
- Prominencia del hardware e irritación de tejidos blandos 6
Cuidados Postoperatorios
- Antibióticos dentro de una hora antes de la incisión cutánea 7
- Manejo adecuado del dolor con paracetamol regular y uso cauteloso de opioides 7
- Profilaxis antitrombótica con heparinas de bajo peso molecular 7
- Seguimiento radiológico hasta la madurez esquelética, ya que las refracturas pueden ocurrir hasta 18 años después de la fusión inicial 1
Esta técnica quirúrgica debe adaptarse según el patrón específico de fractura, pero el principio fundamental es lograr una reducción anatómica y una fijación estable que permita la movilización temprana y minimice el riesgo de complicaciones.