What are the guidelines for treating bulimia nervosa?

Diretrizes para o Tratamento de Bulimia Nervosa

O tratamento recomendado para adultos com bulimia nervosa deve incluir terapia cognitivo-comportamental focada em transtornos alimentares combinada com um inibidor da recaptação de serotonina (por exemplo, fluoxetina 60 mg/dia), seja inicialmente ou se houver resposta mínima ou nula à psicoterapia isolada após 6 semanas de tratamento. 1

Abordagem Terapêutica para Adultos

Tratamento Psicológico

• A terapia cognitivo-comportamental (TCC) focada em transtornos alimentares é o tratamento psicológico primário para bulimia nervosa 1, 2
  • Tipicamente entregue em 16-20 sessões ao longo de 4-5 meses
  • Foca na normalização dos padrões alimentares
  • Aborda pensamentos disfuncionais sobre imagem corporal e peso
  • Visa interromper os ciclos de compulsão-purgação
  • Taxas de abstinência de 56-59% de compulsão alimentar e purgação ao final do tratamento 2

Tratamento Farmacológico

• Fluoxetina na dose de 60 mg/dia é recomendada, administrada pela manhã 1, 3
  • Esta foi a única dose estatisticamente superior ao placebo na redução da frequência de compulsão alimentar e vômitos 3
  • Para alguns pacientes, pode ser aconselhável titular até esta dose-alvo ao longo de vários dias 3
  • Doses acima de 60 mg/dia não foram sistematicamente estudadas em pacientes com bulimia 3
• Ajustes de dosagem devem ser considerados para:
  • Pacientes com comprometimento hepático (dose menor ou menos frequente)
  • Idosos
  • Pacientes com doença concomitante ou em múltiplas medicações 3

Abordagem Terapêutica para Adolescentes

• Para adolescentes e adultos jovens com bulimia nervosa que têm um cuidador envolvido, sugere-se tratamento familiar focado em transtornos alimentares (FBT) 1, 2
• O FBT é recomendado como o tratamento de primeira linha mais eficaz para bulimia nervosa em adolescentes, focando em capacitar os pais a interromper o ciclo de compulsão-purgação 2

Monitoramento e Avaliação

Avaliação Inicial

• O exame físico inicial deve incluir:
  • Sinais vitais (incluindo temperatura, frequência cardíaca em repouso, pressão arterial, pulso ortostático e pressão arterial ortostática)
  • Altura, peso e IMC
  • Aparência física, incluindo sinais de desnutrição ou comportamentos purgativos 1, 2

Exames Laboratoriais

• A avaliação laboratorial deve incluir:
  • Hemograma completo
  • Painel metabólico abrangente (eletrólitos, enzimas hepáticas, testes de função renal) 1, 2
• Eletrocardiograma é recomendado para pacientes com comportamento purgativo grave ou que estejam tomando medicamentos que prolongam o intervalo QTc 1, 2

Abordagem Multidisciplinar

• Recomenda-se que pacientes com transtorno alimentar tenham um plano de tratamento documentado, abrangente, culturalmente apropriado e centrado na pessoa, que incorpore expertise médica, psiquiátrica, psicológica e nutricional, comumente via uma equipe multidisciplinar coordenada 1
• O plano deve abordar os cinco sintomas principais da bulimia: compulsão alimentar, purgação, alimentação restritiva, preocupações com forma/peso e autoestima 2

Terapias Adjuvantes

• Intervenções baseadas em computador e internet guiadas, incluindo videoconferência, mostram promessa para pacientes aderentes, ajudando a superar barreiras como vergonha, estigma e acesso limitado a cuidados especializados 1, 2
• Intervenções móveis podem ser úteis como adjuntos à terapia ou para prevenção de recaídas 1, 2

Tratamento de Manutenção/Continuação

• A avaliação sistemática da continuação de fluoxetina 60 mg/dia por períodos de até 52 semanas em pacientes com bulimia que responderam durante uma fase de tratamento agudo de 8 semanas demonstrou benefício desse tratamento de manutenção 3
• Os pacientes devem ser periodicamente reavaliados para determinar a necessidade de tratamento de manutenção 3

Armadilhas e Cuidados Comuns

• Subestimar riscos médicos, como purgação grave levando a anormalidades eletrolíticas e complicações cardíacas 2
• Dosagem inadequada de medicação, negligenciar condições comórbidas e focar apenas nos sintomas comportamentais 2
• A combinação de tratamentos pode reduzir a aceitabilidade da psicoterapia isolada 4
• A TCC em grupo (incluindo elementos interpessoais) é geralmente eficaz no tratamento da bulimia nervosa, mas não funciona em todos os casos e pode levar ao aumento de características restritivas em alguns casos 5

A evidência atual sugere que a combinação de TCC com antidepressivos oferece vantagens sobre cada tratamento isolado, com taxas de remissão de 49% para a combinação versus 36% para abordagens psicológicas isoladas e 23% para antidepressivos isolados 4. No entanto, é importante monitorar cuidadosamente os pacientes, pois as taxas de abandono podem ser mais altas para o tratamento combinado em comparação com tratamentos psicológicos isolados 4.