Can clometiazol and benzodiazepines be used together in alcohol withdrawal syndrome?

Uso concomitante de clometiazol y benzodiacepinas en el síndrome de abstinencia alcohólica

No se recomienda el uso concomitante de clometiazol y benzodiacepinas en el síndrome de abstinencia alcohólica debido a que las benzodiacepinas son el estándar de oro para este tratamiento y el clometiazol carece de evidencia robusta, además de compartir riesgos potenciales de abuso con las benzodiacepinas. 1

Fundamentos para esta recomendación

Evidencia sobre benzodiacepinas

• Las benzodiacepinas son consideradas el "estándar de oro" para el tratamiento del síndrome de abstinencia alcohólica, con evidencia sólida que respalda su uso según la Asociación Americana para el Estudio de Enfermedades Hepáticas 1
• El diazepam está específicamente indicado para el tratamiento de la abstinencia alcohólica aguda, siendo útil para el alivio sintomático de la agitación aguda, temblor, delirium tremens inminente o agudo y alucinosis 2
• El diazepam tiene el tiempo más corto hasta el efecto máximo, lo que facilita tanto el control rápido de los síntomas como una titulación precisa para evitar la sedación excesiva 3

Limitaciones del clometiazol

• El clometiazol se utiliza en Europa, pero carece de evidencia robusta y comparte el riesgo potencial de abuso con las benzodiacepinas 1
• No debe utilizarse más allá de los 10-14 días iniciales de tratamiento 1
• Las benzodiacepinas han demostrado ser más efectivas que el clometiazol para tratar el síndrome de abstinencia alcohólica 1

Estrategia de tratamiento recomendada

Enfoque basado en síntomas

• Se recomienda un enfoque de tratamiento basado en síntomas, donde la medicación se administra según las puntuaciones CIWA-Ar:
  • <8: Abstinencia leve
  • 8-14: Abstinencia moderada
  • ≥15: Abstinencia grave 1

Benzodiacepinas recomendadas

1. Diazepam:

   • Dosis inicial: 10 mg IV para agitación aguda, temblor o delirium tremens inminente
   • Dosis de mantenimiento: 5-10 mg IV cada 3-4 horas según sea necesario 1, 2

2. Lorazepam:

   • Dosis: 1-4 mg PO/IV/IM cada 4-8 horas
   • Preferido para pacientes con disfunción hepática 1

Consideraciones especiales

• En pacientes con disfunción hepática, se prefieren benzodiacepinas de acción corta o intermedia como lorazepam u oxazepam 1
• En pacientes con probable síndrome de apnea del sueño o enfermedades respiratorias, tanto las benzodiacepinas como el clometiazol tienen la desventaja de la depresión respiratoria potencial 4

Tratamientos adyuvantes importantes

• Suplementación con tiamina (100-300 mg/día IV o PO) es esencial para prevenir la encefalopatía de Wernicke 1
• Reemplazo de electrolitos, particularmente magnesio, potasio y fosfato 1
• Hidratación adecuada 1

Precauciones y contraindicaciones

• Mayor riesgo de caídas, especialmente en pacientes ancianos 1
• El uso regular de medicación para la abstinencia alcohólica puede llevar a tolerancia y dependencia 1
• La agitación paradójica ocurre en aproximadamente el 10% de los pacientes 1
• Cuando la administración intramuscular es la única opción, el diazepam no debe usarse debido a su lipofilicidad que puede resultar en absorción lenta 3

Alternativas en casos específicos

• En casos de síndrome de apnea del sueño o riesgo de depresión respiratoria, se ha reportado que una estrategia de tratamiento con carbamazepina y tiaprida combinadas puede ser una alternativa efectiva sin el riesgo de depresión respiratoria 4
• En la UCI, para pacientes con síndrome de abstinencia alcohólica grave, se puede considerar un régimen farmacológico titulado según los síntomas de abstinencia, donde los barbitúricos como el fenobarbital parecen conferir algunas ventajas en combinación con benzodiacepinas 5