When should pregabalin (Lyrica) be used versus gabapentin (Neurontin) in the management of chronic pain, specifically neuropathic pain?

Uso de Pregabalina versus Gabapentina na Dor Crônica Neuropática

A pregabalina deve ser preferida sobre a gabapentina para a dor neuropática devido à sua farmacocinética mais previsível, regime de dosagem mais simples e início de ação mais rápido, com uma dose inicial eficaz de 150 mg/dia. 1

Diferenças Farmacológicas

Pregabalina

• Farmacocinética: Linear e previsível, permitindo dosagem mais simples
• Biodisponibilidade: Aproximadamente 90%, independente da dose
• Início de ação: Mais rápido (geralmente dentro de 1 semana)
• Regime de dosagem: Geralmente 2 vezes ao dia
• Dose inicial recomendada: 150 mg/dia (75 mg 2x/dia)
• Dose máxima: 600 mg/dia para neuralgia pós-herpética; 300 mg/dia para neuropatia diabética 2

Gabapentina

• Farmacocinética: Não-linear (absorção saturável), requerendo titulação cuidadosa
• Biodisponibilidade: Diminui com o aumento da dose
• Início de ação: Mais lento, pode levar várias semanas
• Regime de dosagem: Geralmente 3 vezes ao dia
• Dose inicial recomendada: 300 mg/dia
• Dose máxima: 3600 mg/dia em 3 doses divididas 3

Quando Usar Pregabalina

1. Quando necessita-se alívio rápido da dor: A pregabalina proporciona alívio mais rápido devido ao seu início de ação mais rápido 1

2. Para pacientes com problemas de adesão: O regime de dosagem mais simples (2x/dia vs 3x/dia) e menor carga de comprimidos melhora a adesão 4

3. Para pacientes com insuficiência renal: Ambos medicamentos requerem ajuste de dose, mas a farmacocinética previsível da pregabalina facilita o ajuste 1

4. Para neuralgia pós-herpética: A pregabalina demonstrou eficácia superior, com NNT (número necessário para tratar) de 3,9 para alívio de 30% da dor na dose de 300 mg/dia 5

5. Para pacientes que não respondem à gabapentina: Pode ser considerada como alternativa quando há resposta inadequada à gabapentina 3

Quando Usar Gabapentina

1. Como primeira linha para neuropatia associada ao HIV: A gabapentina é recomendada como tratamento farmacológico oral de primeira linha para dor neuropática associada ao HIV 3

2. Considerações de custo: Geralmente tem menor custo, sendo mais acessível para tratamentos prolongados

3. Para pacientes com histórico de abuso de substâncias: Menor potencial de abuso comparado à pregabalina (embora ambos requeiram monitoramento) 6

4. Para pacientes que não toleram a pregabalina: Alguns pacientes podem tolerar melhor a gabapentina, apesar da maior frequência de dosagem 7

5. Para pacientes que necessitam de titulação muito gradual: A gabapentina permite uma abordagem "baixa e lenta" mais flexível 6

Algoritmo de Decisão

1. Avalie o tipo de dor neuropática:

   • Neuralgia pós-herpética → Preferir pregabalina
   • Neuropatia diabética → Ambos eficazes, considerar pregabalina para início de ação mais rápido
   • Neuropatia associada ao HIV → Preferir gabapentina
   • Dor neuropática central → Considerar pregabalina 600 mg/dia

2. Considere fatores do paciente:

   • Necessidade de alívio rápido → Pregabalina
   • Problemas de adesão/preferência por menor número de comprimidos → Pregabalina
   • Insuficiência renal → Ambos com ajuste de dose, pregabalina mais previsível
   • Limitações financeiras → Gabapentina
   • Risco de abuso de substâncias → Preferir gabapentina

3. Esquema de titulação:

   • Pregabalina: Iniciar com 75 mg 2x/dia (150 mg/dia), aumentar para 300 mg/dia após 1 semana. Se necessário, aumentar até 600 mg/dia após 2-4 semanas 3
   • Gabapentina: Iniciar com 100-300 mg à noite, aumentar gradualmente até 1200-3600 mg/dia em 3 doses divididas 3

Eficácia Comparativa

Estudos mostram que não há diferença significativa na redução da dor entre pregabalina e gabapentina quando usados nas doses adequadas 4. No entanto, a pregabalina oferece:

• Menor carga de comprimidos (1,8 comprimidos a menos por dia) 4
• Menor incidência de reduções de dose devido a efeitos adversos 4
• Maior eficácia em doses mais altas para pacientes que não respondem a doses menores 8

Efeitos Adversos Comuns

Ambos os medicamentos compartilham perfis de efeitos adversos semelhantes:

• Sonolência (pregabalina: 11-25%; gabapentina: 14%)
• Tontura (pregabalina: 13-35%; gabapentina: 19%)
• Edema periférico (mais comum com pregabalina)
• Distúrbios de marcha 3, 5, 7

Considerações Especiais

• Descontinuação: Ambos requerem redução gradual durante pelo menos 1 semana para evitar sintomas de abstinência 2
• Idosos: Iniciar com doses mais baixas e titular mais lentamente para ambos os medicamentos 1
• Gravidez: Ambos devem ser evitados se possível; aconselhar sobre métodos contraceptivos confiáveis 1
• Combinação: Não há benefício comprovado em usar ambos os medicamentos simultaneamente 2

Em resumo, a escolha entre pregabalina e gabapentina deve considerar o tipo específico de dor neuropática, características do paciente, necessidade de alívio rápido e considerações de custo, com a pregabalina oferecendo vantagens em termos de farmacocinética, regime de dosagem e início de ação.