What is the recommended treatment for a patient with hypogonadism and normal cardiovascular risk factors?

Behandling af hypogonadisme hos patienter med normale kardiovaskulære risikofaktorer

Testosteronbehandling er en sikker og effektiv behandling for patienter med hypogonadisme og normale kardiovaskulære risikofaktorer, da den ikke øger risikoen for slagtilfælde eller andre større kardiovaskulære hændelser. 1, 2

Diagnostiske kriterier for hypogonadisme

• Diagnosen kræver:
  • Symptomer på hypogonadisme (seksuelle, fysiske og psykologiske)
  • Morgenmålinger af total testosteron < 300 ng/dL ved mindst to separate lejligheder 3
  • Komplet hormonel evaluering inkluderende LH og FSH for at skelne mellem primær og sekundær hypogonadisme 3

Behandlingsmuligheder

Førstevalgsbehandling:

• Transdermal testosteron (gel) anbefales som førstevalg til de fleste patienter 3:

  • Giver stabile dag-til-dag niveauer
  • Målniveau: 450-600 ng/dL (midtnormal område)
  • Dosisjustering:

    • 750 ng/dL: Reducer daglig dosis med 20-25%

    • 350-750 ng/dL: Ingen ændring
    • < 350 ng/dL: Øg daglig dosis med 20-25%

• Intramuskulær testosteron er et alternativ 3:

  • Mere omkostningseffektivt end transdermal behandling
  • Kan forårsage fluktuerende niveauer
  • Testosteronniveauer bør måles midtvejs mellem injektioner

Alternative behandlinger (ved ønske om bevarelse af fertilitet):

• Clomifen citrat (off-label) 3
• Human choriongonadotropin (hCG) 3
• Selektive østrogenreceptormodulatorer (SERMs) 3
• Aromatasehæmmere 3

Monitorering af behandling

• Testosteronniveauer:

  • Efter behandlingsstart og derefter hver 6-12 måned 3
  • Målniveau: 450-600 ng/dL

• Hæmatokrit/hæmoglobin:

  • Seponér behandling hvis hæmatokrit > 54% 3, 4
  • Overvej alternativ testosteronpræparat ved vedvarende forhøjet hæmatokrit 4

• PSA (prostataspecifikt antigen):

  • Monitorér ifølge gældende retningslinjer 3
  • Vær opmærksom på at testosteronbehandling kan øge PSA 5

• Kardiovaskulær status:

  • Nyere evidens viser at testosteronbehandling ikke øger risikoen for kardiovaskulære hændelser hos mænd med hypogonadisme 1, 2
  • TRAVERSE-studiet (2023) viste non-inferioritet af testosteronbehandling sammenlignet med placebo vedrørende kardiovaskulære hændelser 2

Kontraindikationer

• Absolutte kontraindikationer 3, 5, 6:

  • Prostatacancer
  • Brystcancer
  • Ønske om fertilitet på kort sigt
  • Svær søvnapnø
  • Ukontrolleret hjertesvigt
  • Nylige kardiovaskulære hændelser

• Relative kontraindikationer 3, 5, 6:

  • Hepatocellulært karcinom
  • Trombose
  • Andre kardiovaskulære risikofaktorer

Potentielle bivirkninger

• Erytrocytose (dosisafhængig: 2,8-17,9%) 3, 4
• Undertrykkelse af spermatogenese 5, 7
• Perifert ødem 5, 6
• Emotionel labilitet 3
• Gynækomasti 5, 6
• Søvnapnø (især hos patienter med risikofaktorer som fedme eller kronisk lungesygdom) 5, 6
• Ændringer i lipidprofil 5, 6
• Hypercalcæmi (hos cancerpatienter med risiko herfor) 5, 6

Forventede fordele ved behandling

• Moderat evidens for små, men signifikante forbedringer i seksuel funktion 3
• Lav-moderat evidens for forbedret livskvalitet 3
• Begrænset eller ingen effekt på fysisk funktion, depressive symptomer, energi/vitalitet og kognition 3

Særlige overvejelser

• Patienter bør informeres om alle potentielle risici og fordele ved testosteronbehandling 1, 5
• Overvej behandlingsophør efter 3-6 måneder, hvis symptomerne ikke forbedres 3
• Ved samtidig fedme anbefales livsstilsændringer som førstevalg eller i kombination med testosteronbehandling 3