Controversias Actuales en el Tratamiento Quirúrgico del Cáncer de Mama
Las principales controversias en el tratamiento quirúrgico del cáncer de mama incluyen el manejo de la axila en pacientes con ganglio centinela positivo, la seguridad oncológica de las técnicas preservadoras de piel y pezón, y la implementación de la cirugía robótica en mastectomías.
Evolución del Tratamiento Conservador vs Mastectomía
El cambio más significativo en el tratamiento quirúrgico del cáncer de mama ha sido el desplazamiento hacia técnicas de conservación mamaria que comenzó hace más de 30 años 1. Actualmente, entre el 60-80% de los cánceres recién diagnosticados son susceptibles de tratamiento conservador (escisión local amplia y radioterapia) 1.
Sin embargo, la mastectomía sigue siendo recomendada en aproximadamente un tercio de los casos debido a:
- Tamaño tumoral (>4cm)
- Multifocalidad/multicentricidad tumoral
- Imposibilidad de lograr márgenes quirúrgicos negativos
- Radiación previa a la pared torácica o mama
- Preferencia de la paciente 1
Controversias en Cirugía Conservadora
Márgenes quirúrgicos
- Para cáncer invasivo: el estándar aceptado es "no tinta en el tumor" 2
- Para carcinoma ductal in situ (CDIS): márgenes menores de 2mm se consideran inadecuados 2
Uso de Resonancia Magnética (RM) preoperatoria
La utilidad de la RM en la evaluación de multifocalidad y planificación quirúrgica es objeto de intenso debate 1. Aunque puede ser útil para detectar enfermedad adicional en mujeres con mamas densas, los datos disponibles no muestran tasas de detección diferencial según el patrón mamario o tipo de enfermedad 1.
Los hallazgos falsos positivos en la RM mamaria son comunes. Las decisiones quirúrgicas no deben basarse únicamente en los hallazgos de RM 1.
Controversias en Técnicas Oncoplásticas
Las técnicas oncoplásticas han revolucionado la cirugía conservadora, permitiendo mejores resultados cosméticos. Estas incluyen:
- Glanduloplastia para reducir el déficit de volumen local
- Mamoplastia terapéutica (reducción mamaria simultánea con escisión tumoral amplia) 1, 2
Sin embargo, existe preocupación sobre:
- Mayor tasa de márgenes positivos que requieren reintervención
- Dificultad para localizar el lecho tumoral en caso de recidiva
- Complejidad para administrar el boost de radioterapia 1
Controversias en Mastectomía con Preservación de Piel/Pezón
Mastectomía con preservación de pezón (NSM)
Aunque cada vez más popular, sigue siendo controvertida debido a preocupaciones sobre su seguridad oncológica 3, 4.
Un análisis agrupado de 12,358 procedimientos mostró:
- Tasa de recurrencia locorregional: 2.38% (seguimiento medio de 38 meses)
- Tasa de complicaciones: 22.3%
- Incidencia de necrosis del pezón: 5.9% 3
Para realizar NSM con seguridad oncológica, los tumores deben estar localizados periféricamente, medir menos de 5cm, ubicarse a más de 2cm del margen del pezón, y ser HER2-negativos. Es esencial un examen histopatológico separado del tejido subareolar 3.
Controversias en Cirugía Axilar
La biopsia del ganglio centinela (SLNB) se ha establecido como el estándar para la estadificación axilar en cáncer de mama temprano 1, 2. Sin embargo, persisten controversias sobre:
- Manejo de micrometástasis y células tumorales aisladas en el ganglio centinela
- Necesidad de vaciamiento axilar completo en pacientes con ganglio centinela positivo que reciben tratamiento conservador y radioterapia 1
Cirugía Robótica en Cáncer de Mama
La mastectomía con preservación de pezón asistida por robot (R-NSM) es una técnica emergente y controvertida:
Ventajas potenciales:
- Reducción significativa de necrosis del pezón (OR 0.54, IC 95% 0.30-0.96) 5
- Menor pérdida de sangre (diferencia media -53.18 ml) 5
- Mejor visualización intraoperatoria 6
Desventajas:
- Mayor tiempo operatorio (diferencia media +58.81 min) 5
- Mayor estancia hospitalaria (diferencia media +1.23 días) 5
- Seguridad oncológica aún no completamente establecida 5
Un estudio reciente con 266 procedimientos mostró:
- Complicaciones postoperatorias: 4.14%
- Recurrencia locorregional: 2.5%
- Supervivencia global a 3 años: 98.3% 6
Reconstrucción Mamaria
La reconstrucción mamaria después de mastectomía puede ser inmediata o diferida, y las opciones quirúrgicas incluyen:
- Procedimientos con implantes mamarios (expansor tisular seguido de implante, implante inmediato)
- Procedimientos con trasplante de tejido autólogo (colgajo TRAM pediculado, injerto graso, diversos colgajos microquirúrgicos)
- Procedimientos que incorporan tanto implantes mamarios como trasplante de tejido autólogo 1
La controversia persiste sobre el momento óptimo para la reconstrucción cuando se anticipa radioterapia postmastectomía, ya que algunas pacientes serán aconsejadas contra la reconstrucción inmediata en este escenario 1.
Consideraciones Especiales
Cáncer de Mama HER2-bajo
El reciente reconocimiento del cáncer de mama HER2-bajo como entidad clínica relevante plantea preguntas sobre su manejo quirúrgico óptimo 1. Aunque principalmente afecta las decisiones de terapia sistémica, podría influir en la planificación quirúrgica en el futuro.
Cirugía en Poblaciones Especiales
El tratamiento quirúrgico debe adaptarse considerando factores como edad, estado menopáusico y comorbilidades, sin que la edad por sí sola determine la recomendación o retención de un tratamiento 1.
En pacientes jóvenes premenopáusicas, los problemas de fertilidad y las técnicas de preservación de fertilidad deben discutirse antes del inicio de cualquier tratamiento sistémico 1.