What pain management alternatives are available for a patient allergic to NSAIDs?

Alternativas para el manejo del dolor en pacientes alérgicos a AINEs

Para pacientes alérgicos a AINEs, el acetaminofén (paracetamol) en dosis moderadas y los inhibidores selectivos de COX-2 son las alternativas más seguras y efectivas para el manejo del dolor. 1, 2

Opciones farmacológicas para pacientes con alergia a AINEs

Primera línea: Acetaminofén (Paracetamol)

• Dosis recomendada: 500-1000 mg cada 4-6 horas (máximo 4000 mg/día) 2
• Consideraciones importantes:
  • Reducir la dosis en pacientes con enfermedad hepática avanzada 2
  • Monitorizar la función hepática con uso prolongado 1
  • La mayoría (75%) de los pacientes con hipersensibilidad a AINEs pueden tolerar acetaminofén en dosis bajas a moderadas (<1000 mg) 3

Segunda línea: Inhibidores selectivos de COX-2

• Son bien tolerados por casi todos los pacientes con hipersensibilidad a AINEs 1
• Opciones:
  • Celecoxib (la opción más segura para pacientes con hipersensibilidad respiratoria a AINEs) 3
  • Otros inhibidores COX-2 preferentes como nimesulida y meloxicam son tolerados por la mayoría, pero no por todos los pacientes hipersensibles 3

Tercera línea: Opioides

• Indicados cuando el dolor es moderado a severo y no responde a otras alternativas 1, 4
  • Tramadol: 50-100 mg cada 4-6 horas (máximo 400 mg/día) 2
  • Morfina: iniciar con 15-30 mg cada 4 horas según necesidad 4
  • Considerar formulaciones de liberación prolongada para dolor crónico 2

Consideraciones según el tipo de hipersensibilidad a AINEs

Para pacientes con enfermedad respiratoria exacerbada por AINEs (EREA):

• Acetaminofén en dosis bajas (<1000 mg)
• Inhibidores selectivos de COX-2 (celecoxib) son generalmente bien tolerados 1

Para pacientes con urticaria/angioedema inducido por AINEs:

• Realizar prueba de provocación con inhibidores selectivos de COX-2 1
• Considerar antihistamínicos H1 en dosis altas (2-4 veces la dosis estándar) como terapia concomitante 1

Para pacientes con reacciones a un solo AINE:

• Pueden utilizar AINEs de una clase estructural diferente al causante de la reacción 1
• Realizar prueba de provocación con un AINE de estructura química diferente 1

Intervenciones no farmacológicas

• Terapia física: especialmente beneficiosa para dolor musculoesquelético 2
• Terapia de calor, manipulación espinal, acupresión, masaje y TENS (Estimulación Eléctrica Nerviosa Transcutánea) 2
• Radioterapia: altamente efectiva para metástasis óseas dolorosas 2
• Intervenciones psicológicas: pueden mejorar la calidad de vida y reducir la intensidad del dolor 2

Algoritmo de decisión para el manejo del dolor en pacientes alérgicos a AINEs

1. Evaluar la intensidad del dolor:

   • Dolor leve (≤4/10): Acetaminofén 500-1000 mg cada 4-6 horas
   • Dolor moderado (5-6/10): Inhibidor selectivo COX-2 o acetaminofén + tramadol
   • Dolor severo (≥7/10): Opioides (morfina, oxicodona) + acetaminofén

2. Determinar el tipo de hipersensibilidad a AINEs:

   • EREA: Preferir inhibidores selectivos COX-2
   • Urticaria/angioedema: Realizar prueba con inhibidor selectivo COX-2
   • Reacción a un solo AINE: Considerar AINEs de otra clase estructural

3. Ajustar según respuesta y efectos adversos:

   • Monitorizar efectos adversos (especialmente hepáticos con acetaminofén)
   • Considerar terapias adyuvantes (gabapentinoides, antidepresivos tricíclicos)
   • Incorporar intervenciones no farmacológicas

Advertencias y precauciones

• El acetaminofén puede causar toxicidad hepática, especialmente en dosis altas o uso prolongado 1
• Los inhibidores COX-2 deben evitarse en pacientes con riesgo cardiovascular elevado 2
• Los opioides conllevan riesgo de dependencia, abuso y efectos adversos como depresión respiratoria 4
• Monitorizar regularmente la eficacia del tratamiento y ajustar según sea necesario 2

La elección del analgésico debe basarse en la intensidad del dolor, el tipo específico de hipersensibilidad a AINEs, las comorbilidades del paciente y el perfil de efectos secundarios de cada medicamento.