Uso de Beta Bloqueadores en Insuficiencia Cardíaca Aguda con FEVI Preservada
Los beta bloqueadores no están específicamente indicados como tratamiento de primera línea en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda y fracción de eyección preservada (ICFEp), pero pueden utilizarse cuando existen comorbilidades específicas como hipertensión, fibrilación auricular o enfermedad coronaria.
Evidencia sobre Beta Bloqueadores en ICFEp
Recomendaciones de las Guías Clínicas
- Las guías de la AHA/ACC/HFSA de 2022 otorgan una recomendación débil (Clase IIb) para el uso de beta bloqueadores en pacientes con fracción de eyección levemente reducida (ICFEmr, FEVI 41-49%) 1, pero no establecen recomendaciones específicas para ICFEp en fase aguda.
- En pacientes con ICFEp y fibrilación auricular, los beta bloqueadores o antagonistas de calcio no dihidropiridínicos están recomendados (Clase I) para el control de la frecuencia cardíaca 1.
Uso Actual en la Práctica Clínica
- A pesar de la falta de recomendaciones específicas, los beta bloqueadores son ampliamente utilizados en pacientes con ICFEp. En estudios clínicos importantes como EMPEROR-PRESERVED, el 86-87% de los pacientes recibían beta bloqueadores al inicio 1.
- En el estudio DELIVER (2024), el 83% de los pacientes con ICFEmr o ICFEp estaban siendo tratados con beta bloqueadores, y su uso no se asoció con mayor riesgo de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca o muerte cardiovascular 2.
Indicaciones Específicas para Beta Bloqueadores en ICFEp
Situaciones donde SÍ están indicados:
Fibrilación auricular con ICFEp:
- Control de frecuencia cardíaca en reposo usando beta bloqueadores o antagonistas de calcio no dihidropiridínicos (Recomendación Clase I) 1.
- En ausencia de pre-excitación, la administración intravenosa de beta bloqueadores está recomendada para reducir la respuesta ventricular en el contexto agudo (Recomendación Clase I) 1.
Comorbilidades específicas:
Consideraciones Importantes
- Los beta bloqueadores no selectivos con actividad periférica para reducir la postcarga podrían ser más adecuados en esta población que los beta bloqueadores cardioselectivos 3.
- Un meta-análisis reciente (2024) mostró que la terapia con beta bloqueadores tiene el potencial de reducir la mortalidad por todas las causas en un 19% en pacientes con ICFEp, aunque no afectó las rehospitalizaciones 4.
Algoritmo de Decisión para Beta Bloqueadores en ICFEp Aguda
Evaluar la presencia de indicaciones específicas:
- Fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida
- Hipertensión arterial no controlada
- Enfermedad coronaria/isquemia miocárdica
- Taquiarritmias
Considerar contraindicaciones:
- Congestión pulmonar severa
- Hipotensión
- Broncoespasmo activo/EPOC descompensado
- Bloqueo AV avanzado sin marcapasos
Iniciar beta bloqueadores si:
- Existe al menos una indicación específica
- No hay contraindicaciones
- El paciente está euvolémico o se ha controlado la congestión
Elección del agente y dosis:
- En ICFEp aguda con fibrilación auricular: metoprolol o carvedilol a dosis bajas
- Titular gradualmente cada 2-4 semanas según tolerancia
Precauciones y Consideraciones Especiales
- En pacientes con congestión pulmonar aguda, priorizar diuréticos y vasodilatadores antes de iniciar beta bloqueadores.
- Monitorizar estrechamente la frecuencia cardíaca, presión arterial y síntomas de congestión al iniciar el tratamiento.
- Los beta bloqueadores pueden limitar la respuesta cronotrópica durante el ejercicio, lo que podría empeorar la intolerancia al ejercicio en algunos pacientes con ICFEp 3.
En conclusión, los beta bloqueadores no son un tratamiento de primera línea para todos los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda y FEVI preservada, pero tienen indicaciones específicas cuando coexisten ciertas comorbilidades como fibrilación auricular, hipertensión o enfermedad coronaria.