Metas de presión arterial durante accidente cerebrovascular isquémico
En pacientes con ACV isquémico, el manejo de la presión arterial debe diferenciarse según la elegibilidad para terapia trombolítica: mantener PA <185/110 mmHg antes de la trombolisis y <180/105 mmHg durante las 24 horas posteriores; mientras que en pacientes no elegibles para trombolisis, no se debe tratar rutinariamente la hipertensión a menos que la PA sistólica supere 220 mmHg o la diastólica supere 120 mmHg. 1
Manejo de la presión arterial según elegibilidad para terapia de reperfusión
Pacientes elegibles para trombolisis intravenosa (alteplasa)
- Antes de iniciar trombolisis: PA debe ser <185/110 mmHg 1
- Durante las 24 horas posteriores: Mantener PA <180/105 mmHg 1
- Monitorización: Cada 15 minutos durante 2 horas, cada 30 minutos durante 6 horas, y luego cada hora durante 16 horas 1
Pacientes elegibles para trombectomía mecánica
- Con trombolisis previa: Seguir las mismas pautas que para trombolisis sola
- Sin trombolisis previa: Mantener PA <185/110 mmHg antes del procedimiento y <180/105 mmHg después 1
- Monitorización: Cada 15 minutos durante 2 horas, cada 30 minutos durante 6 horas, y luego cada hora durante 16 horas 1
Pacientes no elegibles para terapia de reperfusión
- No tratar rutinariamente la hipertensión 1
- Tratar solo si PA sistólica >220 mmHg o diastólica >120 mmHg 1
- Reducir la PA aproximadamente 15%, y no más del 25%, durante las primeras 24 horas 1
Medicamentos recomendados para el control de la presión arterial
Primera línea
- Labetalol: 10-20 mg IV durante 1-2 minutos, puede repetirse una vez 1, 2
- Nicardipina: Infusión IV de 5 mg/h, aumentar 2,5 mg/h cada 5-15 minutos hasta máximo 15 mg/h 1, 2
- Clevidipina: 1-2 mg/h IV, titular duplicando la dosis cada 2-5 minutos hasta alcanzar la PA deseada; máximo 21 mg/h 1
Consideraciones importantes
- Evitar reducciones rápidas o excesivas de la PA: Pueden exacerbar la isquemia existente o inducir nueva isquemia, especialmente en presencia de oclusión arterial intracraneal o extracraneal 1, 3
- Monitorización estrecha: La frecuencia de monitorización debe ajustarse según el tratamiento administrado y la fase del ACV 1
- Inicio de terapia a largo plazo: Para pacientes con hipertensión preexistente que permanecen estables neurológicamente, considerar iniciar o reiniciar medicación antihipertensiva después de 24 horas 2
- Prevención secundaria: Iniciar o reiniciar tratamiento antihipertensivo antes del alta hospitalaria en pacientes con ACV isquémico o AIT que requieren reducción de la PA 1, 2
Puntos clave para recordar
- La hipertensión es común en la fase aguda del ACV y puede disminuir espontáneamente en las primeras horas 3
- El nivel ideal de PA en la fase hiperaguda es desconocido actualmente 1
- La elección de agentes farmacológicos debe evitar caídas precipitadas de la PA 1
- El tratamiento agresivo de la PA antes de la trombolisis no parece asociarse con mayor tasa de hemorragia o mal pronóstico 4
- La dosificación inicial adecuada del tratamiento antihipertensivo puede reducir el tiempo hasta el control de la PA y posiblemente el tiempo hasta la terapia con alteplasa 5
El manejo adecuado de la presión arterial en el ACV isquémico es crucial para optimizar los resultados del paciente, reduciendo el riesgo de complicaciones hemorrágicas en aquellos que reciben terapia de reperfusión mientras se mantiene una perfusión cerebral adecuada en todos los casos.