What is the initial investigation for a patient with chronic cough, no history of smoking, normal chest radiographs, no known allergies, and not on Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors (ACE inhibitors), would spirometry be considered?

Prise en charge de la toux chronique avec radiographie normale chez un patient non-fumeur sans IECA

Pour un patient avec toux chronique, sans antécédent de tabagisme, radiographie normale et sans prise d'IECA, la spirométrie est essentielle comme première étape d'investigation, suivie d'un essai thérapeutique empirique ciblant les trois causes les plus fréquentes: syndrome de toux des voies aériennes supérieures, asthme et reflux gastro-œsophagien. 1

Évaluation initiale

Examens de première ligne

• Spirométrie: Examen obligatoire chez tout patient avec toux chronique 1
  • Permet d'identifier une obstruction bronchique
  • Un résultat normal n'exclut pas l'asthme ou la bronchite à éosinophiles
• Radiographie thoracique: Déjà réalisée et normale dans ce cas

Causes principales à considérer

Les trois causes les plus fréquentes de toux chronique chez un patient non-fumeur avec radiographie normale sont:

1. Syndrome de toux des voies aériennes supérieures (anciennement syndrome d'écoulement post-nasal)
2. Asthme (incluant l'asthme à variante tussive)
3. Reflux gastro-œsophagien (RGO)

Ces trois conditions représentent 92-100% des causes de toux chronique chez les patients non-fumeurs sans prise d'IECA et avec radiographie normale 1.

Approche thérapeutique empirique

Première étape: Traitement du syndrome des voies aériennes supérieures

• Essai d'une combinaison antihistaminique de première génération/décongestionnant pendant 2-4 semaines 2
• Alternative: corticostéroïdes intranasaux si rhinite non-allergique suspectée 2

Deuxième étape (si échec): Traitement de l'asthme

• Essai thérapeutique avec corticostéroïdes inhalés pendant 4 semaines 2
• Si suspicion forte mais spirométrie normale:
  • Considérer un test thérapeutique de prednisolone orale pendant 2 semaines 1
  • La toux est peu susceptible d'être due à une inflammation éosinophilique des voies aériennes s'il n'y a pas de réponse à ce traitement 1

Troisième étape (si échec): Traitement du RGO

• Inhibiteur de la pompe à protons avec modifications du mode de vie pendant 4-8 semaines 2
• Le RGO peut causer une toux sans symptômes gastro-intestinaux associés ("RGO silencieux") 1

Investigations supplémentaires si échec du traitement empirique

• Mesure du NO expiré (FeNO): Si suspicion d'asthme 2
• Scanner thoracique haute résolution: Peut être utile quand les autres investigations ciblées sont normales 1
• Évaluation des expectorations: Pour rechercher une bronchite à éosinophiles non-asthmatique 1, 2
• Test de provocation bronchique: Recommandé chez les patients adressés à un pneumologue avec toux chronique et spirométrie normale 1

Points importants à considérer

• La toux chronique est définie comme une toux persistant plus de 8 semaines 1, 2
• Chaque condition peut se présenter uniquement comme une toux sans autres symptômes cliniques associés 1
• La description de la toux par le patient (caractère, timing, présence ou absence d'expectoration) a peu de valeur diagnostique 1
• La spirométrie est souvent sous-utilisée en soins primaires, conduisant à des erreurs diagnostiques 3

Essai thérapeutique avec bronchodilatateurs

Un essai thérapeutique avec un bronchodilatateur (pompe) peut être envisagé:

• Particulièrement si la spirométrie montre une obstruction réversible
• Même avec une spirométrie normale, un essai de corticostéroïdes inhalés avec bronchodilatateurs est justifié si l'asthme est suspecté 2
• Utile pour les symptômes de toux nocturne, sifflements épisodiques ou symptômes induits par l'exercice 2

En cas d'échec des traitements empiriques et des investigations supplémentaires, une orientation vers un pneumologue est recommandée pour une évaluation plus approfondie.