Approccio diagnostico per un rapporto kappa/lambda anormale
Il primo passo nella valutazione di un rapporto kappa/lambda anormale è un pannello diagnostico completo che includa elettroforesi delle proteine sieriche, immunofissazione, immunoglobuline quantitative, esame del midollo osseo e valutazione della funzionalità renale per determinare la causa sottostante. 1
Valutazione diagnostica iniziale
Esami di laboratorio essenziali:
- Elettroforesi delle proteine sieriche (SPEP)
- Immunofissazione sierica (SIFE)
- Immunoglobuline quantitative (IgG, IgA, IgM)
- Catene leggere libere sieriche (kappa e lambda) con rapporto
- Emocromo completo con formula
- Pannello metabolico completo (calcio, creatinina, albumina)
- Acido urico, fosfato
- LDH
Esami strumentali:
- TC torace/addome/pelvi con contrasto
- PET-CT
- Biopsia e aspirato del midollo osseo con immunofenotipizzazione
Interpretazione del rapporto kappa/lambda
I valori di riferimento per il rapporto kappa/lambda variano in base alla funzionalità renale:
- Funzionalità renale normale: 0,26-1,65
- Insufficienza renale: 0,34-3,10 1
Valori diagnostici significativi:
- Un rapporto ≤1/7 o ≥9 è altamente indicativo di discrasia plasmacellulare 2
- Un rapporto ≤1/16 o ≥16 è considerato diagnostico per mieloma multiplo secondo i criteri dell'International Myeloma Working Group 2
Cause di alterazione del rapporto kappa/lambda
Patologie ematologiche:
- Mieloma multiplo
- Amiloidosi (AL)
- Macroglobulinemia di Waldenström
- Malattia da deposito di catene leggere
- Mieloma non secernente
- Mieloma a catene leggere
- Gammopatia monoclonale di significato indeterminato (MGUS)
Altre cause:
- Insufficienza renale cronica (causa comune di alterazione non specifica) 3
- Malattie autoimmuni
- Infezioni croniche
Considerazioni speciali
Insufficienza renale:
- L'insufficienza renale può causare elevazione di entrambe le catene leggere kappa e lambda pur mantenendo un rapporto normale 1
- In pazienti con insufficienza renale, fino al 42,5% può presentare un rapporto kappa/lambda anormale senza evidenza di discrasia plasmacellulare 3
- Utilizzare intervalli di riferimento adattati per la funzionalità renale (0,34-3,10)
Limitazioni tecniche:
- Utilizzare lo stesso metodo di analisi (FreeLite o N Latex) per misurazioni seriali 1
- In caso di IgA mieloma, l'elettroforesi sierica può essere difficile da interpretare; il test Hevylite (HLC) che misura separatamente IgA kappa e IgA lambda può essere più accurato 4
Algoritmo diagnostico
Valutare la funzionalità renale:
- Se normale, utilizzare i valori di riferimento standard
- Se compromessa, utilizzare valori di riferimento adattati
Determinare la gravità dell'alterazione:
- Rapporto moderatamente alterato (tra 1/7 e 1/16 o tra 9 e 16)
- Rapporto gravemente alterato (≤1/16 o ≥16)
Eseguire esami complementari:
- Biopsia del midollo osseo con valutazione della percentuale di plasmacellule
- Valutare la presenza di plasmacellule clonali (>10% suggestive di mieloma) 5
- Ricercare eventi definenti mieloma (ipercalcemia, insufficienza renale, anemia, lesioni ossee)
Screening per amiloidosi:
- Biopsia del grasso periombelicale, midollo osseo o retto con colorazione rosso Congo se clinicamente sospetta 1
Valutare la presenza di proteinuria:
- Elettroforesi delle proteine urinarie
- Immunofissazione urinaria
- Proteinuria delle 24 ore
Monitoraggio e follow-up
- Per MGUS IgM: monitoraggio ogni 3-6 mesi inizialmente, poi annualmente se stabile 1
- Per discrasie plasmacellulari confermate: misurazione seriale dei livelli di catene leggere libere e del rapporto kappa/lambda per monitorare l'attività della malattia 1
- La risposta completa stringente (sCR) è definita come immunofissazione negativa su siero e urine, scomparsa di plasmocitomi dei tessuti molli, <5% di plasmacellule nel midollo osseo e rapporto di catene leggere libere normale 1
In conclusione, un rapporto kappa/lambda anormale richiede una valutazione diagnostica completa per identificare la causa sottostante, considerando sempre la funzionalità renale e utilizzando criteri diagnostici appropriati per distinguere tra condizioni benigne e maligne.