Uso de Terlipresina en Hemorragia Digestiva Alta y Síndrome Hepatorrenal
La terlipresina es un vasoconstrictor sintético eficaz para tratar la hemorragia digestiva alta por varices y el síndrome hepatorrenal tipo 1 (SHR-LRA), mejorando la función renal y la supervivencia en pacientes con cirrosis avanzada. 1
Mecanismo de acción
- Análogo sintético de la vasopresina con mayor selectividad por los receptores V1 que por los V2
- Actúa como profármaco de la lisina-vasopresina y tiene actividad farmacológica propia
- En el SHR, aumenta el flujo sanguíneo renal reduciendo la hipertensión portal y aumentando el volumen arterial efectivo y la presión arterial media 2
- En hemorragia variceal, produce vasoconstricción esplácnica, reduciendo la presión portal y el flujo sanguíneo a las varices
Indicaciones principales
Síndrome Hepatorrenal (SHR-LRA)
- Primera línea de tratamiento para SHR-LRA (anteriormente conocido como SHR tipo 1)
- Mejora la función renal en 36-50% de los pacientes 1
- Debe administrarse junto con albúmina para optimizar resultados 3
Hemorragia Digestiva Alta por Varices
- Reduce la mortalidad a 7 días (riesgo relativo 0.74)
- Mejora la tasa de hemostasia (riesgo relativo 1.21) 1
- Debe iniciarse tan pronto se sospeche sangrado variceal, preferiblemente antes de la endoscopia
Dosificación
Para SHR-LRA:
- Infusión continua: 2 mg/día IV inicialmente, aumentando cada 24-48 horas hasta 12 mg/día si no hay respuesta 3, 1
- Administración en bolo: 1-2 mg IV cada 6 horas por hasta 14 días 3
- Suspender si no hay respuesta al día 3-4 de tratamiento 3
Para Hemorragia Variceal:
- Dosis inicial: 2 mg IV en bolo
- Mantenimiento: 1-2 mg IV cada 4-6 horas 1
Albúmina concomitante (para SHR):
Factores predictores de respuesta
- Bilirrubina basal <10 mg/dL
- Creatinina sérica basal <5 mg/dL
- Aumento sostenido de la presión arterial media de 5-10 mmHg con el tratamiento
- Menor estadio de insuficiencia hepática aguda sobre crónica
- Pacientes con síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, hepatitis alcohólica y sepsis pueden responder mejor 3, 1
Contraindicaciones y precauciones
- Hipoxemia (saturación de oxígeno <90%)
- Isquemia coronaria, periférica o mesentérica en curso
- Insuficiencia hepática aguda sobre crónica grado 3
- Puntuaciones MELD elevadas (≥35) 1
- Pacientes con creatinina sérica >5 mg/dL tienen menos probabilidades de beneficiarse 2
Efectos adversos y monitorización
- Complicaciones cardiovasculares (12% de los pacientes)
- Complicaciones respiratorias (8-30% de los pacientes)
- Otros: hiponatremia, dolor abdominal y diarrea 1
- Monitorizar:
- Signos vitales, especialmente presión arterial y frecuencia cardíaca
- Oximetría de pulso continua para estado respiratorio
- Pruebas de función renal
- ECG antes de iniciar el tratamiento 1
Duración del tratamiento y discontinuación
- Continuar hasta que la creatinina sérica vuelva a ≤0,3 mg/dL del valor basal durante 2 días consecutivos
- Máximo 14 días de tratamiento
- Discontinuar si:
Alternativas terapéuticas
- Norepinefrina: eficacia similar a terlipresina para SHR-LRA (dosis 0,5-3 mg/h)
- Midodrina + octreótido: menos eficaz que terlipresina pero ampliamente utilizado en Norteamérica
- Octreótido: preferido en EE.UU. para hemorragia variceal por mejor perfil de seguridad 3, 1
La terlipresina representa una opción terapéutica valiosa para complicaciones graves de la cirrosis, mejorando significativamente los resultados cuando se usa adecuadamente y con monitorización cuidadosa.