Papel de la Terlipresina en el Síndrome Hepatorrenal Tipo 1 (SHR-1)
La terlipresina más albúmina es el tratamiento de elección para el Síndrome Hepatorrenal tipo 1, logrando reversión de la insuficiencia renal en aproximadamente 40-50% de los pacientes. 1, 2
Mecanismo de acción
La terlipresina es un análogo sintético de la vasopresina con mayor selectividad por los receptores V1 que por los V2. Actúa:
- Aumentando el flujo sanguíneo renal en pacientes con SHR-1
- Reduciendo la hipertensión portal y la circulación en vasos portales
- Incrementando el volumen arterial efectivo y la presión arterial media 3
Régimen de tratamiento recomendado
Dosificación
- Dosis inicial: 1 mg por vía intravenosa cada 4-6 horas 1, 2
- Ajuste de dosis: Si no hay disminución de creatinina sérica ≥25% al tercer día, aumentar a 2 mg cada 4-6 horas 2
- Duración máxima: 14 días 1, 2
Administración concomitante de albúmina
Eficacia clínica
- Tasa de reversión del SHR-1: 36-44% con terlipresina vs. 13-15% con placebo 1, 4, 5
- Tiempo medio de respuesta: 14 días, siendo más corto en pacientes con niveles basales de creatinina más bajos 2
- Recurrencia: Poco común después de suspender el tratamiento 2
Predictores de respuesta al tratamiento
Los siguientes factores predicen mejor respuesta:
- Bilirrubina ≤10 mg/dL 1, 2
- Creatinina sérica ≤5 mg/dL 1, 2
- Aumento sostenido de la presión arterial media de 5-10 mmHg con el tratamiento 1, 2, 6
- Grados más bajos de insuficiencia hepática aguda sobre crónica (ACLF) 1
- Mayor aclaramiento de creatinina basal 6
- Actividad de renina plasmática más baja 6
Efectos adversos y precauciones
Contraindicaciones
- Hipoxemia (saturación de oxígeno <90%)
- Cardiopatía isquémica
- ACLF grado 3
- Puntuaciones MELD altas (≥35) 2
Efectos adversos comunes
- Complicaciones respiratorias: 8-30% de los pacientes (vs. 5% con placebo) 2
- Complicaciones cardiovasculares o isquémicas: aproximadamente 12% de los pacientes 2
- Gastrointestinales: dolor abdominal, diarrea 1, 2
- Hiponatremia 2
Alternativas terapéuticas
Norepinefrina
- Eficacia similar a la terlipresina 1, 2, 6
- Dosificación: 0,5-3,0 mg/h en infusión continua 1
- Requiere monitorización en UCI 1
Midodrina + octreotida
- Menos eficaz que la terlipresina (28,6% vs 70,4% de reversión del SHR) 7
- Puede usarse en entornos sin monitorización 1
Monitorización durante el tratamiento
- Signos vitales regulares, especialmente presión arterial y frecuencia cardíaca
- Oximetría de pulso continua
- Pruebas de función renal
- Evaluación clínica cuidadosa incluyendo ECG antes de iniciar el tratamiento 2
Duración y suspensión del tratamiento
- Continuar hasta que la creatinina sérica vuelva a ≤0,3 mg/dL del valor basal durante 2 días consecutivos
- Suspender si:
- SpO₂ <90%
- Aparecen síntomas cardíacos o isquémicos
- No hay respuesta después de 3-4 días con dosis máximas toleradas 2
La terlipresina representa un avance significativo en el manejo del SHR-1, mejorando la función renal y potencialmente la supervivencia en pacientes respondedores, aunque debe utilizarse con precaución en pacientes con problemas cardíacos o respiratorios subyacentes.