What is the initial diagnostic test for tuberculosis (TB)?

Prueba de Esputo para el Diagnóstico Inicial de Tuberculosis

La prueba de esputo para examen microscópico de bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR), cultivo y pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) es el método diagnóstico inicial recomendado para la tuberculosis pulmonar sospechada. 1, 2

Proceso Diagnóstico Recomendado

Recolección de Muestras

• Se deben recolectar al menos tres muestras de esputo (volumen óptimo: 5-10 mL) de pacientes con sospecha de TB pulmonar 1, 2
• Si el paciente no puede expectorar espontáneamente:
  • La inducción de esputo es preferible a la broncoscopía como método inicial de muestreo respiratorio 1
  • La broncoscopía debe considerarse solo cuando no se puede obtener una muestra adecuada mediante inducción 1

Análisis de Laboratorio

Para cada muestra de esputo se debe realizar:

1. Microscopía de BAAR:

   • Usar técnicas de concentración y microscopía de fluorescencia para mejorar la sensibilidad 1, 2
   • La sensibilidad aumenta del 67% con la primera muestra al 71-72% con la segunda y tercera muestras 3

2. Cultivos micobacterianos:

   • Realizar tanto cultivos líquidos como sólidos 1, 2
   • Los cultivos líquidos proporcionan resultados más rápidos (13-15 días vs 25 días) y mayor sensibilidad (88-90% vs 76%) 1
   • Los cultivos sólidos ayudan a detectar cepas que pueden perderse en cultivos líquidos 1

3. Pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT):

   • Realizar NAAT en al menos una muestra respiratoria, preferiblemente la primera 1, 2
   • Opciones incluyen GeneXpert MTB/RIF y Hologic Amplified MTB Direct (MTD) 1, 2
   • Proporciona resultados rápidos (horas) con alta sensibilidad y especificidad 2

Interpretación de Resultados

Algoritmo de interpretación NAAT y microscopía BAAR 1:

1. NAAT positivo + BAAR positivo:

   • Presumir TB y comenzar tratamiento mientras se esperan resultados de cultivo
   • Valor predictivo positivo >95%

2. NAAT positivo + BAAR negativo:

   • Usar juicio clínico para iniciar tratamiento
   • Considerar prueba adicional con NAAT para confirmar
   • Si dos o más muestras son NAAT positivas, presumir TB

3. NAAT negativo + BAAR positivo:

   • Realizar prueba de inhibidores y analizar muestra adicional con NAAT
   • Si no hay inhibidores y una segunda muestra es BAAR positiva/NAAT negativa, considerar micobacterias no tuberculosas

4. NAAT negativo + BAAR negativo:

   • Usar juicio clínico mientras se esperan resultados de cultivo
   • La sensibilidad de NAAT es limitada (50-80%) en casos BAAR negativos

Consideraciones Especiales

• Pacientes VIH positivos: Mayor probabilidad de presentaciones atípicas y microscopía BAAR negativa 4

  • El cultivo de esputo es particularmente útil, incluso en pacientes asintomáticos con radiografías normales 4

• Pacientes que no pueden producir esputo:

  • La inducción de esputo proporciona muestras adecuadas más frecuentemente (89% vs 77%) y mayor rendimiento diagnóstico basado en cultivo (19% vs 11%) comparado con la instrucción por personal sanitario 5

Puntos Clave

• El cultivo micobacteriano sigue siendo el estándar de oro para el diagnóstico definitivo de TB 1, 2, 6
• La recolección de dos muestras de esputo puede ser suficiente, ya que la tercera muestra añade poco valor diagnóstico adicional (incremento de solo 1-3% en sensibilidad) 3, 7
• Las pruebas NAAT proporcionan resultados rápidos que pueden guiar decisiones de aislamiento, investigación de contactos y tratamiento inicial 1

Advertencias

• No retrasar la recolección de muestras o el inicio del tratamiento mientras se esperan resultados de NAAT 1
• Los resultados negativos de NAAT no descartan TB, especialmente en pacientes inmunocomprometidos 2
• La resistencia a rifampicina detectada por GeneXpert debe confirmarse con pruebas de susceptibilidad basadas en cultivo 2