What if blood pressure doesn't respond to labetalol and amlodipine?

Manejo de la Hipertensión Arterial Resistente al Labetalol y Amlodipino

Si la presión arterial no responde adecuadamente al tratamiento con labetalol y amlodipino, se debe agregar un diurético tiazídico como tercera línea de tratamiento, ya que esta combinación ha demostrado ser más efectiva que agregar un tercer antihipertensivo de otra clase. 1

Evaluación de la Hipertensión Resistente

Antes de agregar un tercer medicamento, es importante:

• Verificar la adherencia al tratamiento actual
• Confirmar la técnica correcta de medición de presión arterial
• Descartar causas secundarias de hipertensión:
  • Apnea obstructiva del sueño
  • Enfermedad renal crónica
  • Estenosis de la arteria renal
  • Hiperaldosteronismo
  • Feocromocitoma

Algoritmo de Tratamiento

1. Optimización de la terapia actual:

• Verificar que se esté utilizando la dosis máxima tolerada de labetalol (hasta 300 mg acumulativos) 2
• Confirmar que la dosis de amlodipino sea adecuada (típicamente 5-10 mg/día) 3
• Evaluar el momento de administración (considerar dar al menos un antihipertensivo a la hora de acostarse) 4

2. Agregar un tercer agente:

• Primera opción: Diurético tiazídico o tiazídico-like (hidroclorotiazida, clortalidona o indapamida) 4

  • La adición de bendrofluazida 5 mg diarios ha demostrado ser significativamente más efectiva que agregar atenolol 100 mg cuando la combinación de amlodipino y un inhibidor ECA no controla la presión arterial 1
  • Si la TFG es <30 mL/min, usar un diurético de asa en lugar de tiazídicos 4

• Segunda opción: Inhibidor del sistema renina-angiotensina (IECA o ARA II) si no está ya incluido en el régimen 4

  • La combinación triple de perindopril, amlodipino e indapamida ha demostrado ser efectiva en pacientes no controlados con terapia dual 5

3. Si persiste la hipertensión resistente:

• Considerar agregar un cuarto agente:
  • Antagonistas de aldosterona (espironolactona)
  • Vasodilatadores directos (hidralazina)
  • Considerar nitroprusiato de sodio en casos de emergencia hipertensiva 4

Consideraciones Especiales

• Emergencias hipertensivas: Si se requiere control inmediato, considerar aumentar la infusión de labetalol hasta 3 mg/kg/h o agregar nicardipina (5 mg/h IV) 4, 2

• Insuficiencia cardíaca: Evitar bloqueadores alfa-adrenérgicos como doxazosina, verapamilo y diltiazem. Considerar carvedilol en lugar de labetalol por sus propiedades alfa1-beta1-beta2 bloqueantes 4

• Monitorización: Vigilar la presión arterial cada 15 minutos durante las primeras 2 horas después de ajustar el tratamiento, luego cada 30 minutos durante 6 horas, y después cada hora 2

Precauciones y Contraindicaciones

• El labetalol está contraindicado en pacientes con:

  • Enfermedad reactiva de las vías respiratorias o EPOC
  • Bloqueo cardíaco de segundo o tercer grado
  • Bradicardia
  • Insuficiencia cardíaca descompensada 4, 2

• Los diuréticos tiazídicos deben usarse con precaución en pacientes con gota o hipopotasemia

• Evitar la reducción rápida de la presión arterial; apuntar a una reducción gradual del 10-15% en la primera hora 2

Monitorización de la Respuesta

• Evaluar la respuesta al nuevo régimen después de 2-4 semanas
• Monitorizar electrolitos y función renal, especialmente si se agrega un diurético
• Considerar monitorización ambulatoria de presión arterial de 24 horas para evaluar el control durante todo el día

La adición de un diurético tiazídico a la combinación de labetalol y amlodipino proporciona un mecanismo de acción complementario que aborda diferentes vías fisiopatológicas de la hipertensión, lo que aumenta significativamente la probabilidad de lograr un control adecuado de la presión arterial.