What is the most appropriate course of action for a 62-year-old diabetic patient with stage 3 chronic kidney disease and complicated pyelonephritis, who is clinically stable after initial intravenous (IV) antibiotic therapy with ceftriaxone, but requires continued treatment with piperacillin-tazobactam or meropenem due to resistant Pseudomonas aeruginosa?

Tratamento Parenteral Ambulatorial para Pielonefrite Complicada

A indicação de antibioticoterapia parenteral ambulatorial é apropriada para este paciente diabético com doença renal crônica e pielonefrite complicada por Pseudomonas aeruginosa resistente, desde que haja acesso venoso estável, adesão do paciente, acompanhamentos clínico e laboratorial, além de suporte de uma equipe multiprofissional. 1

Avaliação do Caso

• Homem de 62 anos com diabetes e doença renal crônica estágio 3
• Pielonefrite complicada necessitando internação inicial
• Clinicamente estável após antibioticoterapia inicial com ceftriaxona
• Cultura com Pseudomonas aeruginosa resistente a quinolonas
• Sensibilidade apenas a piperacilina-tazobactam e meropenem
• Necessidade de tratamento endovenoso por 7-10 dias

Critérios para Antibioticoterapia Parenteral Ambulatorial

A terapia antibiótica parenteral ambulatorial (OPAT) é uma alternativa segura e eficaz para pacientes que estão clinicamente estáveis, mas requerem antibióticos parenterais. Para que seja bem-sucedida, são necessários 1:

1. Acesso venoso estável
2. Adesão do paciente ao tratamento
3. Acompanhamento clínico e laboratorial regular
4. Suporte de equipe multiprofissional

Regime de Tratamento Recomendado

Para este paciente com pielonefrite complicada por Pseudomonas aeruginosa resistente a quinolonas, as opções terapêuticas são:

• Piperacilina-tazobactam: 3,375-4,5g IV a cada 6 horas 1
• Meropenem: 1g IV a cada 8 horas 1

Considerando a resistência do patógeno e a necessidade de cobertura adequada, o tratamento deve ser mantido por 7-10 dias, podendo ser estendido até 14 dias devido às comorbidades do paciente (diabetes e doença renal crônica) 2.

Monitoramento Durante OPAT

O paciente requer monitoramento regular que inclui:

• Avaliação da função renal (especialmente importante devido à DRC estágio 3)
• Monitoramento de marcadores inflamatórios (PCR, VHS)
• Avaliação clínica para garantir resposta ao tratamento
• Verificação do acesso venoso quanto a sinais de flebite ou infecção 1

Considerações Especiais para Pacientes com Comorbidades

Pacientes diabéticos com doença renal crônica requerem atenção especial:

• São mais vulneráveis a complicações de pielonefrite, incluindo abscessos renais
• Necessitam de monitoramento mais frequente da função renal
• Podem requerer ajuste de dose dos antibióticos conforme a função renal 1

Contraindicações para OPAT

A antibioticoterapia parenteral ambulatorial seria contraindicada nas seguintes situações:

• Instabilidade hemodinâmica
• Falta de acesso venoso adequado
• Impossibilidade de acompanhamento regular
• Ausência de suporte domiciliar ou de equipe multiprofissional
• Não adesão do paciente ao tratamento 1

Conclusão da Conduta

A opção C é a mais adequada para este paciente. Manter o paciente internado por todo o tratamento (opção D) seria desnecessário considerando sua estabilidade clínica. Encerrar o antibiótico prematuramente (opção A) ou trocar obrigatoriamente para via oral (opção B) seriam condutas inadequadas, pois o patógeno isolado requer tratamento parenteral completo para erradicação efetiva, conforme recomendado pelas diretrizes da Sociedade Europeia de Urologia e da Sociedade Americana de Doenças Infecciosas 2, 1.