What is the recommended antibiotic therapy for chronic sinusitis with nasal polyps?

Tratamiento Antibiótico en Sinusitis Crónica Agudizada con Pólipos Nasales

La terapia antibiótica en sinusitis crónica agudizada con pólipos nasales debe incluir amoxicilina-clavulanato como primera línea, mientras que el tratamiento principal debe enfocarse en corticosteroides intranasales y, en casos severos, corticosteroides orales por su efecto sobre la inflamación subyacente.

Fundamentos del tratamiento

La sinusitis crónica con pólipos nasales (CRSwNP) es principalmente una enfermedad inflamatoria, no infecciosa, que afecta aproximadamente al 2-4% de la población adulta 1. El manejo debe abordar tanto la inflamación crónica como la posible exacerbación aguda bacteriana.

Tratamiento de la inflamación (componente principal)

1. Corticosteroides intranasales (INCS):

   • Tratamiento de primera línea con fuerte evidencia (nivel Ib, grado A) 1
   • Reducen los síntomas de rinitis, mejoran la respiración nasal y reducen el tamaño de los pólipos 1
   • Deben usarse diariamente y a largo plazo

2. Corticosteroides sistémicos (orales):

   • Recomendados para exacerbaciones agudas (nivel Ib, grado A) 1
   • Curso corto (1-3 semanas) para reducir rápidamente la inflamación 1, 2
   • Eficaces para mejorar todos los síntomas, incluido el sentido del olfato 3

3. Irrigación nasal salina:

   • Recomendada como terapia adyuvante (nivel Ib, grado A) 1
   • Mejora el aclaramiento mucociliar y proporciona alivio sintomático 1

Tratamiento antibiótico (para la exacerbación aguda)

Durante una exacerbación aguda de sinusitis crónica con pólipos nasales, el tratamiento antibiótico debe dirigirse a los patógenos más comunes:

1. Primera línea:

   • Amoxicilina-clavulanato (875/125 mg dos veces al día durante 7-14 días) 4, 5
   • Alternativas: cefalosporinas de segunda o tercera generación 4

2. En caso de alergia a penicilina:

   • Macrólidos o fluoroquinolonas 4, 5

3. Para tratamiento prolongado (en casos seleccionados):

   • Los macrólidos durante 3 meses pueden considerarse por sus propiedades antiinflamatorias e inmunomoduladoras 1, 6
   • Particularmente útiles para recaídas tardías 1

Patógenos más comunes

Los principales patógenos en sinusitis crónica con pólipos nasales son:

• Staphylococcus aureus (alta resistencia a penicilina: 93%)
• Haemophilus influenzae (46% resistente a ampicilina)
• Streptococcus pneumoniae (50% con resistencia intermedia o completa a penicilina)
• Anaerobios como Prevotella y Peptostreptococcus en adultos 5

Algoritmo de tratamiento

1. Fase inicial (exacerbación aguda):

   • Corticosteroides intranasales diarios
   • Curso corto de corticosteroides orales (5-7 días)
   • Amoxicilina-clavulanato durante 7-14 días
   • Irrigación nasal salina diaria

2. Si no hay mejoría en 7 días:

   • Reevaluar al paciente para confirmar diagnóstico 1
   • Considerar cultivo del meato medio para guiar la terapia antibiótica 5
   • Cambiar a antibiótico de segunda línea según sensibilidad

3. Fase de mantenimiento:

   • Continuar corticosteroides intranasales a largo plazo
   • Irrigación nasal salina diaria
   • Considerar terapia con macrólidos por 3 meses en casos recurrentes 6

4. Para casos refractarios:

   • Evaluar la presencia de condiciones modificadoras (asma, fibrosis quística, estado inmunocomprometido) 1
   • Considerar terapias biológicas como dupilumab u omalizumab en casos severos 1
   • Valorar cirugía endoscópica funcional cuando el tratamiento médico máximo ha fallado 4, 2

Consideraciones importantes

• Los antibióticos no son el tratamiento principal para la sinusitis crónica con pólipos, ya que es principalmente una enfermedad inflamatoria 1
• El uso prolongado de antibióticos debe limitarse debido al riesgo de resistencia antimicrobiana 1
• Los antifúngicos (tópicos o sistémicos) no están recomendados (nivel Ib, grado A) 1
• En pacientes con enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina (AERD), considerar desensibilización a la aspirina 2

Precauciones y seguimiento

• Monitorizar efectos secundarios de corticosteroides sistémicos
• Evaluar la respuesta al tratamiento después de 2-4 semanas
• Considerar derivación a otorrinolaringólogo si hay síntomas persistentes o recurrentes a pesar del tratamiento médico óptimo
• La cirugía debe reservarse para pacientes que no responden satisfactoriamente al tratamiento médico (nivel Ib) 1