What are the treatment options for migraines?

Tratamiento de la Migraña

El tratamiento de la migraña debe incluir tanto medidas farmacológicas como no farmacológicas, priorizando AINEs y triptanes para ataques agudos, y betabloqueadores, antidepresivos tricíclicos o anticonvulsivantes para prevención, con consideración de factores desencadenantes y modificaciones del estilo de vida como parte fundamental del manejo integral. 1, 2

Consideraciones Previas al Tratamiento

• Antes de iniciar cualquier tratamiento farmacológico, es esencial:
  • Identificar factores desencadenantes modificables
  • Implementar intervenciones de estilo de vida (hidratación adecuada, sueño regular, actividad física)
  • Evaluar si el paciente está utilizando medicamentos adecuados para el tratamiento agudo 1

Tratamiento Agudo de la Migraña

Primera Línea para Ataques Leves a Moderados

• AINEs y analgésicos simples:
  • Aspirina (650-1000 mg)
  • Ibuprofeno
  • Naproxeno sódico
  • Paracetamol/acetaminofén (650-1000 mg cada 4-6 horas, máximo 4g/día) 2, 3
  • Combinaciones con cafeína (acetaminofén + aspirina + cafeína)

Primera Línea para Ataques Moderados a Severos

• Triptanes:

  • Sumatriptan
  • Rizatriptan
  • Zolmitriptan
  • Naratriptan 2, 4, 5

  La inyección subcutánea de sumatriptan proporciona el alivio más rápido 2

  Contraindicados en pacientes con enfermedad coronaria, síndrome de Wolff-Parkinson-White, hipertensión no controlada o antecedentes de ACV/AIT 4, 5

Segunda Línea

• Combinación triptan + AINE: más efectiva para ataques moderados a severos 2
• Antieméticos (ej. metoclopramida IV): útiles cuando hay náuseas y vómitos 2
• Gepants (rimegepant, ubrogepant) o zavegepant: cuando hay respuesta inadecuada a tratamientos de primera línea o contraindicaciones a triptanes 2, 6
• Ergóticos (ergotamina, dihidroergotamina): para casos refractarios 2, 6

No Recomendados

• Opioides (incluyendo buprenorfina): falta de evidencia, efectos adversos potenciales y riesgo de cefalea por uso excesivo de medicamentos 2, 3
• Medicamentos que contienen barbitúricos: deben evitarse 6

Tratamiento Preventivo

Indicaciones para Prevención

• Cefaleas debilitantes severas a pesar del tratamiento agudo adecuado
• Pacientes que no toleran o tienen contraindicaciones para el tratamiento agudo
• Uso de tratamiento agudo con mayor frecuencia de lo recomendado 1
• Considerar si las migrañas ocurren ≥2 días al mes con impacto significativo 2

Primera Línea Preventiva

• Betabloqueadores:

  • Propranolol (80-240 mg/día)
  • Metoprolol
  • Timolol (20-30 mg/día) 2

• Antidepresivos tricíclicos:

  • Amitriptilina (30-150 mg/día) 2

• Anticonvulsivantes:

  • Divalproex sódico (500-1500 mg/día)
  • Valproato sódico (800-1500 mg/día)
  • Topiramato (100 mg/día) 2

Segunda o Tercera Línea Preventiva

• Antagonistas CGRP y anticuerpos monoclonales CGRP: cuando los tratamientos de primera línea han fallado o no son tolerados 2

• Si los tratamientos recomendados no son tolerados o tienen respuesta inadecuada:

  • Inhibidores de la ECA (lisinopril)
  • ARBs (candesartán o telmisartán)
  • ISRS (fluoxetina) 1

Consideraciones Importantes del Tratamiento

• Inicio del tratamiento preventivo: comenzar con dosis bajas y aumentar gradualmente hasta lograr los resultados deseados 1
• Duración del tratamiento: evaluar eficacia después de 2-3 meses; considerar cambio de medicamento si no hay respuesta adecuada 1, 2
• Uso de diario de cefaleas: ayuda a determinar la eficacia del tratamiento, identificar uso excesivo de analgésicos y seguir la progresión de la migraña 1

Intervenciones No Farmacológicas

• Modificaciones del estilo de vida:

  • Horario regular de sueño
  • Comidas a horas consistentes
  • Hidratación adecuada
  • Programa regular de ejercicio 2, 7

• Técnicas de manejo del estrés:

  • Yoga
  • Terapia cognitivo-conductual
  • Mindfulness 2

• Ejercicio:

  • Actividad aeróbica (40 minutos, tres veces por semana)
  • Entrenamiento progresivo de fuerza (2-3 veces por semana, 30-60 minutos) 2

• Otras intervenciones:

  • Terapia física (especialmente para cefalea tensional)
  • Técnicas de neuromodulación (estimulación magnética transcraneal, estimulación del nervio trigémino, neuromodulación eléctrica remota) 2, 6
  • Suplementos dietéticos (riboflavina, coenzima Q10, magnesio) 7

Advertencias y Precauciones

• Cefalea por uso excesivo de medicamentos: definida como uso de analgésicos simples >15 días/mes o triptanes/analgésicos combinados >10 días/mes 2, 5
• Síndrome serotoninérgico: riesgo con triptanes, especialmente cuando se administran con ISRS, IRSN, antidepresivos tricíclicos e inhibidores de la MAO 4, 5
• Eventos vasculares: los triptanes pueden causar reacciones vasospásticas no coronarias y elevación de la presión arterial 4, 5

Criterios de Derivación a Especialista

• Medicamentos agudos que proporcionan alivio insuficiente del dolor
• Diagnóstico incierto
• Comorbilidades significativas
• Tratamiento ineficaz a pesar de intervenciones apropiadas 2