Is starting with naproxen and valproate a reasonable approach for managing migraines?

Tratamiento con Naproxeno y Valproato para Migrañas

El inicio con naproxeno y valproato es un enfoque terapéutico razonable y respaldado por guías clínicas para el manejo de migrañas, especialmente para migrañas menstruales (naproxeno) y como profilaxis (valproato), aunque ambos medicamentos tienen indicaciones específicas y limitaciones importantes. 1

Naproxeno para Migrañas Agudas

• El naproxeno es recomendado específicamente para el tratamiento perimenstrual de migrañas, con una dosis típica de 500-550 mg 1, 2
• Particularmente útil para migrañas menstruales puras, administrado durante 5 días comenzando 2 días antes del inicio esperado de la menstruación 1
• Como AINE, el naproxeno tiene eficacia demostrada para migrañas agudas, aunque su NNT (número necesario a tratar) de 11 para respuesta libre de dolor a las 2 horas sugiere una eficacia clínica limitada como monoterapia 3
• Limitación importante: No debe usarse más de 14-15 días por mes para evitar cefalea por uso excesivo de medicamentos 2

Valproato para Prevención de Migrañas

• El valproato de sodio (600-1,500 mg oral diarios) está recomendado como medicamento de segunda línea para la prevención de migrañas 1
• Considerado entre los agentes de primera línea según las guías de la AAFP/ACP-ASIM con dosis de 800 a 1,500 mg por día 1
• Particularmente efectivo en pacientes con aura migrañosa prolongada o atípica 1
• La FDA aprobó el divalproex sódico para la prevención de migrañas con una dosis inicial habitual de 250 mg dos veces al día, titulando hasta 1000 mg/día si es necesario 4

Algoritmo de Tratamiento

1. Evaluación inicial:

   • Confirmar diagnóstico de migraña
   • Determinar frecuencia (≥2 ataques/mes justifica profilaxis) 1, 2
   • Evaluar si hay patrón menstrual en mujeres 1

2. Para migrañas agudas:

   • Naproxeno 500-550 mg al inicio de los síntomas 2
   • Considerar combinación con un antiemético si hay náuseas significativas 2
   • Limitar uso a menos de 15 días/mes 2

3. Para profilaxis:

   • Iniciar valproato con dosis bajas (250 mg dos veces al día) 4
   • Aumentar gradualmente hasta 600-1,500 mg/día según respuesta 1
   • Evaluar eficacia después de 2-3 meses de tratamiento 1

Precauciones y Contraindicaciones

• Valproato:

  • CONTRAINDICACIÓN ABSOLUTA en mujeres en edad fértil debido a efectos teratogénicos (defectos del tubo neural) 1
  • Monitorizar efectos adversos: caída del cabello, temblor, aumento de peso 1
  • Contraindicado en enfermedad hepática y trombocitopenia 1

• Naproxeno:

  • Riesgo de efectos adversos gastrointestinales y cardiovasculares
  • No usar por períodos prolongados sin supervisión médica
  • Evitar en pacientes con úlcera péptica activa o enfermedad renal avanzada

Seguimiento

• Evaluar respuesta al tratamiento después de 2-3 meses 1
• Utilizar calendarios de cefalea para documentar frecuencia, intensidad y discapacidad 1
• Los beneficios clínicos pueden no ser evidentes hasta después de 2-3 meses de tratamiento 1
• Considerar reducción gradual o discontinuación después de un período de estabilidad 1

Alternativas si el Tratamiento Falla

• Beta-bloqueantes (propranolol, timolol) como primera línea alternativa 1, 2
• Amitriptilina para migrañas mixtas con cefalea tensional 1
• Topiramato como alternativa de primera línea 2
• Anticuerpos monoclonales contra CGRP para migrañas refractarias 2

El tratamiento combinado con naproxeno y valproato aprovecha mecanismos complementarios: el naproxeno para el manejo agudo y el valproato para la prevención, pero debe implementarse con cuidado considerando el perfil de efectos adversos de ambos medicamentos y las contraindicaciones absolutas del valproato en mujeres en edad fértil.