What is the treatment for tophaceous gout?

Tratamiento de los Tofos Gotosos

El tratamiento principal para los tofos gotosos es la terapia hipouricemiante (ULT) a largo plazo para mantener niveles de ácido úrico por debajo de 6 mg/dL (360 μmol/L), o incluso por debajo de 5 mg/dL (300 μmol/L) en casos severos, hasta lograr la disolución completa de los tofos. 1

Tratamiento Farmacológico

Terapia Hipouricemiante (Primera línea)

1. Inhibidores de la Xantina Oxidasa:

   • Alopurinol: Medicamento de primera elección
     • Iniciar con dosis bajas (100 mg/día)
     • Aumentar gradualmente 100 mg cada 2-4 semanas
     • Dosis habitual: 200-300 mg/día para gota leve, 400-600 mg/día para gota tofácea moderadamente severa 2
     • Ajustar dosis en pacientes con insuficiencia renal 3, 1
   • Febuxostat: Alternativa cuando el alopurinol no es tolerado
     • Iniciar con ≤40 mg/día y aumentar hasta 80 mg/día según necesidad
     • Usar con precaución en pacientes con enfermedad cardiovascular 1

2. Agentes Uricosúricos (Segunda línea):

   • Probenecid: Alternativa cuando los inhibidores de xantina oxidasa fallan
     • Dosis inicial de 500 mg una o dos veces al día
     • Menos efectivo en pacientes con insuficiencia renal (ClCr <50 ml/min) 1
   • Benzbromarona: Puede usarse en pacientes con insuficiencia renal leve a moderada 3

3. Terapia Combinada:

   • Combinación de alopurinol con un agente uricosúrico cuando la monoterapia falla 1

4. Casos Refractarios:

   • Pegloticase: Para gota tofácea severa refractaria a tratamientos convencionales 4
     • Monitorizar niveles de ácido úrico antes de las infusiones
     • Suspender si los niveles superan 6 mg/dL en dos mediciones consecutivas

Profilaxis de Ataques Agudos Durante ULT

• Colchicina (0,5-1 mg diario) y/o AINE con protección gástrica durante los primeros meses de terapia hipouricemiante 3, 1
• Continuar la profilaxis durante al menos 3-6 meses después de alcanzar el nivel objetivo de ácido úrico 5

Manejo de Ataques Agudos Durante el Tratamiento

1. Colchicina: Más efectiva dentro de las primeras 12 horas

   • Dosis baja: 1 mg inicial seguido de 0,5 mg una hora después 1

2. AINEs: Alternativa a la colchicina 3, 1

3. Corticosteroides: Orales (prednisolona 30-35 mg/día durante 3-5 días) o inyección intraarticular 1

Intervenciones No Farmacológicas

1. Modificaciones del Estilo de Vida:

   • Limitar alimentos ricos en purinas (carnes rojas, vísceras, mariscos)
   • Evitar bebidas azucaradas y limitar el consumo de alcohol, especialmente cerveza 1
   • Promover el consumo de lácteos bajos en grasa y cerezas 1
   • Control de peso a través de intervención dietética 1
   • Hidratación adecuada (al menos 2 litros diarios) 1, 2

2. Intervención Quirúrgica:

   • Reservada para casos raros con complicaciones urgentes como:
     • Infecciones
     • Ulceración
     • Neuropatía por atrapamiento
     • Inestabilidad articular severa
     • Limitación funcional significativa 6
   • Considerar cuando existe contraindicación para todas las ULT disponibles 6

Monitorización y Mantenimiento

• Medir regularmente los niveles de ácido úrico sérico:
  • Cada 2-4 semanas durante la titulación de la medicación
  • Cada 6 meses una vez alcanzado el objetivo 1
• Mantener el nivel de ácido úrico por debajo de 6 mg/dL (360 μmol/L) a largo plazo 3, 1
• La terapia hipouricemiante debe ser continua y de por vida para prevenir la recurrencia de la hiperuricemia 1

Consideraciones Especiales

• Evaluar y tratar comorbilidades asociadas (hiperlipidemia, hipertensión, hiperglucemia, obesidad) 3, 1
• Considerar pruebas de HLA-B*5801 en poblaciones de alto riesgo antes de iniciar alopurinol 1
• Eliminar medicamentos no esenciales que elevan el ácido úrico (diuréticos tiazídicos/de asa, niacina) 1
• Monitorizar signos de reacciones de hipersensibilidad 1

Errores Comunes a Evitar

• No mantener la terapia hipouricemiante a largo plazo
• No ajustar la dosis de alopurinol en pacientes con insuficiencia renal
• No proporcionar profilaxis antiinflamatoria al iniciar la terapia hipouricemiante
• No monitorizar regularmente los niveles de ácido úrico
• Suspender prematuramente la terapia hipouricemiante una vez que los tofos se han resuelto

La resolución completa de los tofos puede llevar meses o años de tratamiento continuo con niveles de ácido úrico por debajo del objetivo, por lo que la adherencia al tratamiento y el seguimiento regular son fundamentales para el éxito terapéutico.