Manejo del Edema Pulmonar Alveolar e Intersticial en el Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA)
El manejo del edema pulmonar en el SDRA debe centrarse en la ventilación mecánica protectora, posición prona, manejo conservador de fluidos y terapias de rescate como ECMO en casos refractarios. 1, 2
Estrategias de Ventilación Mecánica
La ventilación mecánica protectora es fundamental para reducir el daño pulmonar y mejorar la supervivencia:
Volumen corriente bajo: 6-8 ml/kg de peso corporal predicho 2
Presión meseta: Mantener <30 cmH2O 2
PEEP óptima: Ajustar según la gravedad del SDRA 2:
- SDRA leve (PaO₂/FiO₂ 201-300 mmHg): PEEP 5-10 cmH₂O
- SDRA moderado (PaO₂/FiO₂ 101-200 mmHg): PEEP más alta titulada
- SDRA severo (PaO₂/FiO₂ ≤100 mmHg): PEEP más alta titulada
Presión de conducción: Mantener <18 cmH2O para reducir el riesgo de falla ventricular derecha 1
Control de la PaCO₂: Mantener <48 mmHg para evitar vasoconstricción pulmonar hipercápnica 1
Posición Prona
- Implementar posición prona en pacientes con SDRA moderado a severo (PaO₂/FiO₂ <150 mmHg) 2
- Mantener la posición prona durante al menos 12-16 horas diarias 2
- La posición prona mejora la uniformidad de la ventilación, redistribuye el daño pulmonar inducido por ventilador y puede restaurar la función ventricular derecha 1
Manejo de Fluidos
- Implementar una estrategia conservadora de fluidos una vez resuelta la fase de shock 1
- Para edema pulmonar agudo, administrar furosemida IV:
- Dosis inicial: 40 mg IV lento (1-2 minutos)
- Si no hay respuesta satisfactoria en 1 hora, aumentar a 80 mg IV lento 3
- Monitorizar cuidadosamente el balance hídrico, ya que un balance positivo se ha identificado como predictor independiente de resultados negativos 1
Terapias Farmacológicas Adyuvantes
- Bloqueantes neuromusculares: Considerar en SDRA severo temprano, disincronía persistente con el ventilador o para prevenir presiones transpulmonares excesivas 2
- Vasodilatadores pulmonares inhalados: Considerar en hipoxemia refractaria y disfunción ventricular derecha:
- Óxido nítrico inhalado (5-10 ppm) o
- Prostaciclina inhalada (20-30 ng/kg/min) 1
- Corticosteroides: Sugeridos en pacientes con SDRA (recomendación condicional) 2
Monitorización Hemodinámica
- Evaluar regularmente la función ventricular derecha mediante ecocardiografía 1
- Vigilar signos de cor pulmonale agudo, especialmente en pacientes con:
- Neumonía como causa del SDRA
- PaO₂/FiO₂ <150 mmHg
- Presión de conducción ≥18 cmH₂O
- PaCO₂ ≥48 mmHg 1
Terapias de Rescate
ECMO veno-venoso (VV-ECMO): Considerar en pacientes con SDRA severo cuando las estrategias convencionales fracasan, especialmente si:
ECMO veno-arterial (VA-ECMO): Considerar cuando el SDRA se combina con shock cardiogénico severo con bajo gasto cardíaco y fracción de eyección ventricular izquierda reducida 1
Precauciones y Consideraciones Especiales
- Evitar maniobras de reclutamiento pulmonar prolongadas (PEEP >35 cmH₂O por >60 segundos) 2
- Evitar la respiración espontánea vigorosa que puede aumentar la presión transvascular y la formación de edema pulmonar 1
- Evitar modalidades respiratorias que promuevan alta presión media en vía aérea y sobredistensión pulmonar 1
Pronóstico
La mortalidad del SDRA ha disminuido de 60-70% a aproximadamente 40% en informes recientes 1. Las perspectivas funcionales a largo plazo para los sobrevivientes son generalmente buenas, aunque pueden presentarse anomalías en la función pulmonar si la función pulmonar está deteriorada por más de unos pocos días después del inicio del SDRA 1.
El manejo adecuado del edema pulmonar alveolar e intersticial en el SDRA requiere un enfoque integral que priorice la protección pulmonar mientras se mantiene una oxigenación adecuada, con especial atención al impacto hemodinámico de las intervenciones terapéuticas.