What is the management of pulmonary edema to prevent Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)?

Manejo del Edema Pulmonar para Prevenir el Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA)

La estrategia conservadora de fluidos es fundamental en el manejo del edema pulmonar para prevenir la progresión a SDRA, implementando el protocolo FACTT-lite una vez que se resuelva el shock inicial. 1

Fisiopatología y Relación entre Edema Pulmonar y SDRA

El SDRA se caracteriza por edema pulmonar no cardiogénico causado por un aumento en la permeabilidad capilar pulmonar. El edema pulmonar es probablemente el factor patogénico más relevante para la gravedad y el resultado del SDRA 2. La acumulación de líquido en los pulmones:

• Deteriora el intercambio gaseoso
• Disminuye la compliance pulmonar
• Aumenta el trabajo respiratorio
• Agota el surfactante y promueve interfaces de concentración de estrés entre unidades pulmonares cerradas y abiertas 1

Evaluación Inicial

1. Determinar la causa del edema pulmonar:

   • Cardiogénico vs. no cardiogénico
   • Identificar factores desencadenantes (neumonía, sepsis, trauma)

2. Evaluar la perfusión tisular:

   • Monitorizar signos vitales
   • Evaluar estado de volumen intravascular
   • Verificar adecuada función cardíaca

3. Evaluar la función respiratoria:

   • Grado de hipoxemia (relación PaO₂/FiO₂)
   • Presencia de infiltrados bilaterales
   • Mecánica respiratoria

Algoritmo de Manejo

Fase 1: Estabilización Inicial (Primeras 6-12 horas)

1. Si hay shock o hipoperfusión:

   • Asegurar adecuado volumen intravascular
   • Administrar cristaloides isotónicos
   • Considerar transfusión de glóbulos rojos si hemoglobina <8 g/dL
   • Usar norepinefrina si persiste hipotensión después de adecuada reposición de volumen 1

2. Soporte respiratorio:

   • Oxigenoterapia para mantener SaO₂ >90%
   • Si requiere ventilación mecánica:
     • Volumen corriente bajo (6-8 mL/kg peso predicho)
     • Presión plateau <30 cmH₂O
     • PEEP inicial de 5 cmH₂O, titulable según severidad 3

Fase 2: Manejo de Fluidos (Después de estabilización hemodinámica)

Implementar estrategia conservadora de fluidos una vez resuelto el shock:

1. Protocolo FACTT-lite 1:
   • Suspender fluidos de mantenimiento
   • Continuar medicamentos y nutrición
   • Manejar electrolitos y productos sanguíneos según práctica habitual
   • Administrar diuréticos según PVC y diuresis:

PVC	Diuresis <0.5 mL/kg/h	Diuresis ≥0.5 mL/kg/h
>8	Furosemida; reevaluar en 1h	Furosemida; reevaluar en 4h
4-8	Bolo de fluidos; reevaluar en 1h	Furosemida; reevaluar en 4h
<4	Bolo de fluidos; reevaluar en 1h	Sin intervención; reevaluar en 4h

1. Dosificación de furosemida 1, 4:

   • Iniciar con 20 mg en bolo o infusión de 3 mg/h
   • Doblar cada dosis subsecuente hasta lograr objetivo (reversión de oliguria o presión intravascular objetivo)
   • No exceder tasa máxima de infusión de 24 mg/h o bolo de 160 mg
   • No exceder 620 mg/día
   • En edema pulmonar agudo: dosis inicial de 40 mg IV lento (1-2 minutos); si no hay respuesta satisfactoria en 1 hora, aumentar a 80 mg IV lento 4

2. Monitorización:

   • Balance hídrico estricto (objetivo: balance neutro o negativo)
   • PVC/PAP
   • Variación de presión de pulso (PPV) para evaluar respuesta a fluidos 1
   • Ecocardiografía para evaluar función ventricular derecha e izquierda

Fase 3: Prevención de Progresión a SDRA

1. Ventilación protectora pulmonar:

   • Volumen corriente bajo (4-8 mL/kg peso predicho)
   • Presión plateau <30 cmH₂O
   • PEEP optimizada según severidad 3
   • Limitar hipercapnia para prevenir cor pulmonale agudo 1

2. Considerar posición prona:

   • Para pacientes con hipoxemia severa (PaO₂/FiO₂ <150 mmHg)
   • Mantener al menos 12-16 horas/día 3

3. Monitorizar para detectar cor pulmonale agudo:

   • Presente en 20-25% de pacientes con SDRA 1
   • Más frecuente en pacientes con neumonía como causa de SDRA, PaO₂/FiO₂ <150 mmHg, presión plateau ≥18 cmH₂O, o PaCO₂ ≥48 mmHg 3

Puntos Clave y Precauciones

• El exceso de fluidos puede:

  • Disminuir días libres de ventilador
  • Aumentar el edema pulmonar
  • Promover insuficiencia ventricular derecha 1

• La falla ventricular derecha es el principal factor que limita la eficacia de la administración de fluidos para restaurar la perfusión 1

• Evitar prácticas perjudiciales:

  • Maniobras prolongadas de reclutamiento (PEEP >35 cmH₂O por >60 segundos)
  • Volúmenes corrientes excesivos
  • Duración inadecuada de posicionamiento prono
  • Implementación tardía de terapias avanzadas 3

• No administrar beta-2 agonistas para acelerar la reabsorción del edema, ya que no son efectivos y son potencialmente peligrosos 2

Terapias Adicionales a Considerar

1. Para casos severos que no responden:

   • Considerar oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) veno-venosa si PaO₂/FiO₂ <70 mmHg por ≥3 horas o <100 mmHg por ≥6 horas 3

2. Bloqueo neuromuscular:

   • Considerar en SDRA severo temprano
   • Útil para asincronía persistente del ventilador o para prevenir presión transpulmonar excesiva 3

El manejo adecuado del edema pulmonar con estrategia conservadora de fluidos ha demostrado aumentar significativamente los días libres de ventilador mecánica, aunque no ha demostrado reducción en la mortalidad 1. La implementación temprana de estas estrategias es crucial para prevenir la progresión a SDRA y mejorar los resultados clínicos.