What is the immediate management for a patient presenting with Wellens syndrome?

Manejo inmediato del síndrome de Wellens

El manejo inmediato para un paciente con síndrome de Wellens debe incluir una estrategia invasiva temprana con angiografía coronaria urgente (dentro de las primeras 24 horas) y revascularización de la arteria descendente anterior izquierda, que es crítica para prevenir un infarto anterior extenso y potencialmente mortal. 1, 2, 3

Reconocimiento y evaluación inicial

El síndrome de Wellens se caracteriza por:

• Cambios electrocardiográficos específicos durante períodos sin dolor:
  • Tipo A: ondas T bifásicas en V2-V3
  • Tipo B: ondas T negativas profundas en V2-V4
• Historia de dolor torácico anginoso que se resuelve al momento del ECG característico
• Biomarcadores cardíacos normales o mínimamente elevados
• Asociación con estenosis crítica proximal de la arteria descendente anterior izquierda (DAI)

Algoritmo de manejo inmediato

1. Monitorización y estabilización inicial:

   • Monitorización cardíaca continua
   • Acceso venoso
   • Oxígeno solo si saturación <90% o dificultad respiratoria 1
   • Control del dolor con morfina IV/SC si persiste dolor intenso 1

2. Tratamiento farmacológico inmediato:

   • Aspirina 150-300 mg dosis de carga, seguida de 75-100 mg diarios 4
   • Inhibidor P2Y12 (ticagrelor o prasugrel preferentemente) 4
   • Beta-bloqueantes intravenosos (excepto si hay contraindicaciones) 1
   • Estatinas de alta intensidad lo antes posible 4
   • Heparina de bajo peso molecular o heparina no fraccionada 1

3. Estrategia invasiva:

   • Angiografía coronaria urgente (dentro de las primeras 24 horas) 1, 2
   • Revascularización de la arteria descendente anterior izquierda mediante:
     • Intervención coronaria percutánea (ICP) si enfermedad de un solo vaso 1
     • Cirugía de bypass coronario (CABG) si hay enfermedad de tronco principal izquierdo o enfermedad de tres vasos, especialmente con disfunción ventricular izquierda 1

Consideraciones importantes

• No retrasar la angiografía: Los casos reportados demuestran que el retraso en la intervención puede llevar a un infarto extenso de la pared anterior e incluso la muerte 2, 3, 5

• No realizar pruebas de esfuerzo: Están contraindicadas en el síndrome de Wellens debido al alto riesgo de provocar un infarto agudo de miocardio 5

• Monitorización estrecha: Incluso si el paciente está asintomático y hemodinámicamente estable, debe considerarse de alto riesgo 3, 5

• Tratamiento conservador: Solo debe considerarse en circunstancias excepcionales (como comorbilidades extremas) y conlleva un alto riesgo de progresión a infarto 2

Seguimiento post-revascularización

• Doble terapia antiagregante durante 12 meses 4
• Beta-bloqueantes si no hay contraindicaciones 4
• IECA o ARA-II en pacientes con disfunción ventricular izquierda, insuficiencia cardíaca, hipertensión o diabetes 1
• Estatinas de alta intensidad 4
• Modificación de factores de riesgo cardiovascular 4

Advertencias y errores comunes

• Error crítico: Subestimar la importancia de los cambios electrocardiográficos del síndrome de Wellens cuando el paciente está asintomático y los biomarcadores son normales 6

• Confusión diagnóstica: Los cambios de la onda T pueden confundirse con otras patologías como isquemia subendocárdica, miocarditis o alteraciones electrolíticas 7

• Tratamiento inadecuado: El manejo conservador sin angiografía coronaria urgente se asocia con resultados desfavorables, incluida la muerte 2, 3

El síndrome de Wellens representa una verdadera emergencia coronaria que requiere intervención rápida para prevenir un infarto anterior extenso. La identificación temprana de este patrón electrocardiográfico y la derivación inmediata para angiografía coronaria son fundamentales para mejorar la morbimortalidad.