Uso de Furosemida en Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA)
La furosemida no está recomendada como tratamiento específico para el SDRA, excepto en casos de sobrecarga de volumen asociada, donde puede ofrecer beneficios al reducir el edema pulmonar. 1
Fundamentos fisiopatológicos
El SDRA se caracteriza por:
- Aumento de la permeabilidad capilar pulmonar
- Edema pulmonar no cardiogénico
- Hipoxemia refractaria
Evidencia sobre furosemida en SDRA
Recomendaciones de guías clínicas:
- Las guías KDIGO recomiendan no usar diuréticos para prevenir o tratar lesión renal aguda, excepto en el manejo de sobrecarga de volumen (recomendación 2C) 1
- En pacientes con SDRA sin shock, una estrategia conservadora de fluidos (que puede incluir furosemida) aumenta significativamente los días libres de ventilación mecánica, aunque no ha demostrado reducción de mortalidad 1
Protocolo FACTT-lite para manejo de fluidos en SDRA:
El protocolo FACTT-lite proporciona directrices para el uso de furosemida en SDRA basado en la presión venosa central y la producción de orina 1:
| PVC | PAO | PAM ≥60 mmHg y sin vasopresores por ≥12h |
|---|---|---|
| Diuresis <0.5 mL/kg/h | Diuresis ≥0.5 mL/kg/h | |
| >8 | >12 | Furosemida; reevaluar en 1h |
| 4-8 | 8-12 | Bolo de fluidos; reevaluar en 1h |
| <4 | <8 | Bolo de fluidos; reevaluar en 1h |
Indicaciones apropiadas para furosemida en SDRA
La furosemida está indicada en SDRA en las siguientes situaciones:
- Sobrecarga de volumen documentada - cuando hay evidencia de congestión pulmonar que complica el SDRA 1
- Edema pulmonar agudo concomitante - la FDA aprueba su uso como terapia adyuvante en edema pulmonar agudo 2
- Pacientes hemodinámicamente estables - sin shock o hipotensión 1
Consideraciones importantes
Efectos adversos y precauciones:
- La furosemida puede empeorar transitoriamente la hemodinámica durante 1-2 horas después de su administración 1, 3
- Puede aumentar la resistencia vascular sistémica y las presiones de llenado ventricular izquierdo 1
- Existe riesgo de empeoramiento de la función renal con dosis altas 1
- En modelos experimentales de SDRA, la furosemida ha mostrado comprometer el intercambio gaseoso alveolar-capilar 4
Evidencia de beneficios potenciales:
- En pacientes con hipoproteinemia y SDRA, la combinación de furosemida con albúmina mejora significativamente la oxigenación, permite un balance hídrico negativo y mantiene mejor la estabilidad hemodinámica 5
- Estudios en modelos animales han mostrado que la furosemida en infusión continua puede mejorar el intercambio gaseoso pulmonar y el shunt intrapulmonar 6
Algoritmo de uso en SDRA
Evaluar el estado de volumen del paciente:
- Signos de sobrecarga: edema periférico, crepitantes pulmonares, PVC elevada
- Signos de hipovolemia: hipotensión, taquicardia, PVC baja
Si hay sobrecarga de volumen:
- Iniciar furosemida a dosis de 20 mg IV o 3 mg/h en infusión
- Doblar la dosis hasta alcanzar el objetivo (reversión de oliguria o presión intravascular objetivo)
- No exceder 24 mg/h en infusión o 160 mg en bolo 1
Monitorización:
- Parámetros hemodinámicos: presión arterial, frecuencia cardíaca
- Función renal: creatinina, urea
- Balance hídrico: diuresis, balance de 24h
- Oxigenación: PaO2/FiO2, necesidad de PEEP
Suspender furosemida si:
- Desarrollo de hipotensión
- Empeoramiento de la función renal (creatinina >3 mg/dL u oliguria)
- Alteraciones electrolíticas graves
Conclusión
La furosemida no debe usarse como tratamiento específico para el SDRA, pero puede ser beneficiosa en pacientes con SDRA que presentan sobrecarga de volumen concomitante. Su uso debe guiarse por protocolos establecidos como el FACTT-lite, con estrecha monitorización de parámetros hemodinámicos y renales.