Manejo del paciente con SDRA, edema pulmonar y fibrosis pulmonar con hipertensión arterial
La furosemida está indicada en este paciente con SDRA, edema pulmonar intersticial y alveolar, fibrosis pulmonar e hipertensión arterial severa (sistólica 190 mmHg), y el posicionamiento en decúbito prono también debe implementarse como parte del tratamiento.
Manejo farmacológico con Furosemida
La furosemida es beneficiosa en este paciente por múltiples razones:
- Está específicamente indicada para el tratamiento del edema pulmonar agudo según la ficha técnica del medicamento 1
- Ayuda a reducir la precarga cardíaca, lo que es crucial en pacientes con hipertensión arterial severa (190 mmHg sistólica)
- Contribuye al manejo de la hipertensión arterial como parte de la terapia inicial
Dosificación recomendada:
- Dosis inicial: 40 mg IV administrados lentamente (1-2 minutos)
- Si no hay respuesta satisfactoria en 1 hora, aumentar a 80 mg IV 1
- Monitorizar respuesta diurética y ajustar según necesidad
Consideraciones importantes:
- Mantener una adecuada hidratación para evitar hipovolemia
- Vigilar electrolitos séricos, especialmente potasio
- Monitorizar función renal, ya que la furosemida puede empeorar la función renal en algunos pacientes 2
- Considerar que la furosemida no solo actúa como diurético sino que también tiene efectos vasodilatadores pulmonares directos que pueden mejorar el intercambio gaseoso 3
Posicionamiento en decúbito prono
El decúbito prono está fuertemente recomendado en este paciente:
- Las guías recomiendan el posicionamiento en prono para pacientes con SDRA e hipoxemia severa (PaO₂/FiO₂ <150 mmHg) 2
- El prono mejora la uniformidad de la ventilación y redistribuye la lesión pulmonar inducida por ventilador 2
- Estudios han demostrado que el prono restaura la función ventricular derecha en pacientes con sobrecarga ventricular derecha 2
- Debe mantenerse durante 16-20 horas al día para obtener beneficios óptimos 2
Implementación del prono:
- Evaluar contraindicaciones (heridas abdominales abiertas, fracturas pélvicas inestables, lesiones espinales)
- Asegurar que el personal esté capacitado para realizar la maniobra de forma segura
- Mantener al paciente en posición prona durante al menos 16 horas diarias 2
- Monitorizar respuesta en términos de oxigenación y mecánica respiratoria
Estrategia ventilatoria
Para optimizar el manejo del SDRA en este paciente:
- Utilizar ventilación protectora pulmonar con volúmenes corrientes bajos (4-8 ml/kg de peso corporal predicho) 4
- Mantener presión meseta <30 cmH₂O para minimizar el daño pulmonar 4
- Optimizar PEEP según la severidad del SDRA, evitando tanto el desreclutamiento como la sobredistensión 2
- Limitar la hipercapnia para prevenir cor pulmonale agudo 4
- Evitar la respiración espontánea vigorosa que puede aumentar la presión transvascular y la tendencia a formar edema pulmonar 2
Manejo de la hipertensión arterial
Con una presión sistólica de 190 mmHg:
- La furosemida contribuirá al control inicial de la presión arterial
- Considerar la adición de nitratos que pueden ser sinérgicos con la furosemida en el tratamiento del edema pulmonar 2
- Evitar betabloqueantes en pacientes con insuficiencia aórtica crónica 2, aunque pueden ser apropiados en pacientes con estenosis aórtica, fracción de eyección reducida o arritmias 2
Monitorización
- Monitorizar estrictamente el balance hídrico (objetivo: balance neutro o negativo) 4
- Evaluar regularmente la función ventricular derecha mediante ecocardiografía 4
- Vigilar signos de cor pulmonale agudo, especialmente en pacientes con neumonía como causa de SDRA 4
- Monitorizar compliance dinámica, presión motriz y presión meseta en pacientes ventilados mecánicamente 4
El manejo de este paciente complejo requiere un enfoque integral que aborde tanto el SDRA y el edema pulmonar como la hipertensión arterial severa, utilizando furosemida como parte fundamental del tratamiento junto con el posicionamiento en decúbito prono para mejorar la oxigenación y reducir la mortalidad.