Manejo de Síndromes Vasculares en Evento Vascular Cerebral (EVC) Isquémico Agudo
El manejo óptimo de los síndromes vasculares en EVC isquémico agudo requiere una evaluación neuroimagenológica inmediata con TC sin contraste y angiografía por TC desde el arco aórtico hasta el vértice, seguido de tratamiento de reperfusión rápido con trombolisis intravenosa y/o trombectomía mecánica según corresponda. 1
Evaluación Inicial y Neuroimagen
Evaluación Prehospitalaria
- Priorizar soporte ventilatorio y cardiovascular
- Transportar al paciente al centro más cercano preparado para atender EVC agudo
- Obtener historia enfocada en el tiempo de inicio de síntomas
- Proporcionar aviso anticipado al departamento de emergencias 2
Evaluación en Urgencias
- Realizar TC cerebral sin contraste inmediatamente para descartar hemorragia 1
- Complementar con angiografía por TC (angioTC) para identificar oclusiones vasculares, especialmente oclusiones de grandes vasos 1
- El protocolo de imagen óptimo debe incluir:
- TC sin contraste para descartar hemorragia y estimar el núcleo isquémico
- AngioTC multifásica para detectar y localizar la oclusión, estimar riesgos y beneficios del tratamiento 2
Características de Neuroimagen por Síndrome Vascular
- Oclusión de Arteria Cerebral Media (ACM):
- M1: Déficit neurológico grave con NIHSS elevado (mediana 17)
- M2: Déficit moderado, puede afectar funciones específicas según la rama afectada 2
- Oclusión de Arteria Carótida Interna (ACI):
- Déficit neurológico grave, frecuentemente combinado con oclusión M1 (27% de casos) 2
- Oclusión de Circulación Posterior:
- Requiere evaluación con angioTC o angio-RM, ya que el ultrasonido Doppler no es útil 2
Tratamiento de Reperfusión
Trombolisis Intravenosa
- Administrar alteplasa 0.9 mg/kg (máximo 90 mg), 10% en bolo y 90% en infusión durante 60 minutos 1
- Ventana terapéutica:
- 0-3 horas: evidencia más sólida
- 3-4.5 horas: para pacientes elegibles 1
- Requisitos previos:
- Presión arterial <185/110 mmHg
- Sin contraindicaciones (hemorragia intracraneal previa, cirugía mayor en 14 días, etc.) 1
Trombectomía Mecánica
- Indicada para pacientes con oclusión de gran vaso proximal 1
- Ventanas terapéuticas:
- 0-6 horas desde inicio de síntomas: todos los pacientes elegibles
- 6-24 horas: pacientes seleccionados según criterios de imagen 1
- Eficacia demostrada:
Manejo de Complicaciones y Monitorización
Monitorización Neurológica
- Evaluaciones neurológicas cada 15 minutos durante la infusión de trombolíticos y por 2 horas
- Luego cada 30 minutos por 6 horas más
- Posteriormente cada hora hasta completar 24 horas 1
Control de Presión Arterial
- Mantener PA <185/110 mmHg antes de trombolisis
- Durante y 24 horas después de trombolisis: mantener <180/105 mmHg 1
Manejo de Complicaciones
- Angioedema: respuesta escalonada con antihistamínicos, glucocorticoides y manejo estándar de vía aérea
- Hemorragia: enfoque individualizado, sin evidencia suficiente para uso rutinario de hemoderivados 1
Prevención Secundaria
Terapia Antitrombótica
- Aspirina 160-325 mg dentro de 24-48 horas después del inicio del EVC
- Retrasar 24 horas en pacientes tratados con alteplasa 1
- Para pacientes con AIT de alto riesgo o EVC menor sin estenosis carotídea severa ni fibrilación auricular:
- Terapia antiplaquetaria dual (aspirina + clopidogrel) durante 3 semanas, seguida de monoterapia antiplaquetaria 3
Prevención de Tromboembolismo Venoso
- Iniciar heparina subcutánea profiláctica (preferiblemente HBPM) entre los días 2-4 para pacientes con movilidad restringida
- Dispositivos de compresión neumática intermitente como alternativa
- Evitar medias de compresión elástica 1
Consideraciones Especiales
Nimodipino en Hemorragia Subaracnoidea
- Aunque este documento se enfoca en EVC isquémico, es importante mencionar que el nimodipino está indicado específicamente para reducir la gravedad de los déficits neurológicos resultantes del vasoespasmo en pacientes con hemorragia subaracnoidea reciente 4
- Dosis: 60 mg cada 4 horas durante 21 días 4
Tiempo y Resultados
- El beneficio de la trombectomía disminuye significativamente con el tiempo
- El beneficio ya no es estadísticamente significativo si la reperfusión ocurre después de 6 horas y 19 minutos 2
- La expansión del hematoma es predictiva del deterioro clínico y aumento de la morbimortalidad 2
El manejo de los síndromes vasculares en EVC requiere un enfoque sistemático y rápido, con decisiones basadas en la evaluación clínica y neuroimagenológica, priorizando siempre las intervenciones que han demostrado reducir la morbimortalidad y mejorar la calidad de vida del paciente.