Frecuencia y causas de hemoptisis en fibrosis pulmonar y SDRA
La hemoptisis es poco frecuente como manifestación primaria en fibrosis pulmonar y SDRA, pero cuando ocurre está principalmente asociada a cambios vasculares patológicos, neovascularización, erosión de vasos sanguíneos durante la fase fibroproliferativa y complicaciones de la hipertensión pulmonar. 1
Mecanismos fisiopatológicos de la hemoptisis en estas condiciones
La hemoptisis en el contexto de fibrosis pulmonar y SDRA puede explicarse por varios mecanismos:
En SDRA:
Fase exudativa temprana (días 1-5):
- Daño alveolar difuso con edema intersticial, hemorragia y depósito de fibrina
- Disrupción de la membrana basal y denudación de células epiteliales alveolares 2
- Formación de trombos de fibrina en capilares alveolares y pequeñas arterias pulmonares
Fase fibroproliferativa (días 6-10):
- Proliferación de fibroblastos en el intersticio
- Depósito de colágeno nuevo
- Reemplazo del infiltrado neutrofílico por células mononucleares 2
Fase fibrótica (después de 10 días):
- Obliteración del lecho vascular por fibrosis
- Hipertensión pulmonar sostenida o empeoramiento 2
En fibrosis pulmonar:
- Compresión externa de venas pulmonares por tejido fibrótico excesivo
- Cambios hipertensivos severos en la microvasculatura arterial y venosa del pulmón
- Desarrollo de conexiones venosas sistémicas para facilitar el drenaje venoso 3
Frecuencia de hemoptisis
La hemoptisis no es una manifestación común en la fibrosis pulmonar idiopática o el SDRA como síntoma primario. Sin embargo:
- En pacientes con fibrosis pulmonar crónica puede desarrollarse hemoptisis potencialmente mortal debido a la oclusión venosa pulmonar por compresión externa causada por tejido fibrótico 3
- La hemoptisis masiva representa una emergencia médica con alta mortalidad 1
- La morbilidad y mortalidad están más estrechamente asociadas con la velocidad de la hemoptisis que con la cantidad 1
Clasificación de la hemoptisis
- Escasa: <5 ml
- Leve a moderada: 5-240 ml
- Masiva: >240 ml o >100 ml en 24 horas, o hemoptisis que pone al paciente en alto riesgo de asfixia o exanguinación 2, 1
Evaluación y manejo
Evaluación inicial:
- Los pacientes con hemoptisis leve (>5 ml) deben contactar a su proveedor de atención médica
- Los pacientes con hemoptisis escasa (<5 ml) deben contactar a su proveedor si es su primer episodio o si persiste 2, 1
- Los pacientes con hemoptisis masiva requieren atención médica de emergencia inmediata 1
Diagnóstico:
- Radiografía de tórax como estudio inicial
- Tomografía computarizada multidetector (MDCT) en todos los pacientes con hemoptisis franca
- Angiografía por MDCT para identificar las arterias que son la fuente del sangrado 4
- Broncoscopia flexible para localizar la fuente de la hemorragia, especialmente en pacientes hemodinámicamente inestables 4
Tratamiento:
- Protección de la vía aérea (posicionando al paciente con el lado sangrante hacia abajo si se conoce)
- Soporte de oxígeno y consideración de intubación para hemoptisis masiva
- Discontinuación de AINEs en todos los casos de hemoptisis
- Estabilización hemodinámica y tratamiento de la causa subyacente 1
- Embolización arterial bronquial para pacientes inestables con hemoptisis masiva 1
- Cirugía reservada para pacientes en quienes el tratamiento médico y la embolización no son efectivos 5
Consideraciones especiales
- La muerte por hemoptisis masiva ocurre más comúnmente debido a asfixia que a exanguinación 1
- En pacientes con SDRA que desarrollan fibrosis pulmonar post-SDRA, pueden persistir alteraciones en las pruebas de función pulmonar y hallazgos anormales en la TC hasta 6 meses después del episodio agudo 6
- El tratamiento con corticosteroides sistémicos puede influir en la evolución de la fibrosis pulmonar post-SDRA 6