El Decúbito Prono en el Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA)
El decúbito prono sin sedación no está recomendado para pacientes con SDRA severo, pero puede ser beneficioso en forma de "prono despierto" para pacientes con COVID-19 bajo ventilación no invasiva.
Recomendaciones según la gravedad del SDRA
SDRA Severo (PaO₂/FiO₂ ≤ 100 mmHg)
- Se recomienda firmemente el decúbito prono durante más de 12 horas al día, preferiblemente 16 horas 1
- Requiere sedación profunda y posiblemente bloqueo neuromuscular para evitar asincronías y generación excesiva de presión transpulmonar 1
- La posición prona reduce significativamente la mortalidad en pacientes con SDRA severo (RR 0,74; IC 95%, 0,56-0,99) 1, 2
SDRA Moderado (PaO₂/FiO₂ 101-200 mmHg)
- Se recomienda considerar el decúbito prono en pacientes seleccionados 1
- Requiere evaluación individualizada de riesgos y beneficios
SDRA Leve o Pacientes No Intubados
- Para pacientes con COVID-19 bajo ventilación no invasiva: se recomienda el prono despierto 1
- Para pacientes sin COVID-19 bajo ventilación no invasiva: no hay evidencia suficiente para hacer una recomendación 1
Aspectos técnicos del decúbito prono
Duración y posicionamiento
- Duración mínima de 12 horas, con beneficio óptimo a partir de 16 horas diarias 1, 2
- Se recomienda el posicionamiento prono completo (180°) en lugar de incompleto 1
- Continuar hasta que mejore la oxigenación en posición supina (PaO₂/FiO₂ ≥ 150 con PEEP ≤ 10 cmH₂O y FiO₂ ≤ 0,6) 1
- Suspender si dos intentos consecutivos no logran mejorar la oxigenación 1
Contraindicaciones relativas
- Abdomen abierto
- Inestabilidad espinal
- Presión intracraneal elevada
- Arritmias cardíacas con consecuencias hemodinámicas
- Shock 1
Prono despierto en pacientes no intubados
El prono despierto (sin sedación profunda) puede ser beneficioso en:
- Pacientes con COVID-19 y falla respiratoria hipoxémica aguda bajo ventilación no invasiva 1, 3
- Se ha demostrado que mejora la oxigenación en todos los pacientes estudiados 3
- Puede reducir la necesidad de intubación y la duración de la estancia en UCI 3
Complicaciones y consideraciones de seguridad
- Mayor riesgo de obstrucción del tubo endotraqueal (RR 1,76; IC 95%, 1,24-2,50) 1
- Mayor riesgo de úlceras por presión (RR 1,22; IC 95%, 1,06-1,41) 1
- Se requiere personal bien entrenado para su implementación segura 1
- Se recomienda examinar cuidadosamente las áreas de riesgo para minimizar el desarrollo de úlceras por presión 1
Conclusión
El decúbito prono es una intervención que reduce significativamente la mortalidad en SDRA severo cuando se aplica por al menos 12-16 horas diarias, pero requiere sedación profunda y posiblemente bloqueo neuromuscular. El prono despierto (sin sedación profunda) es beneficioso principalmente en pacientes con COVID-19 bajo ventilación no invasiva, pero la evidencia es insuficiente para recomendarlo en pacientes sin COVID-19.