How to manage severe depression in an 87-year-old patient with a history of hypomania, impaired renal function, and previous treatment with lithium, olanzapine, and sertraline?

Лечение тяжелой депрессии у 87-летней пациентки с историей гипомании и нарушением функции почек

Для лечения тяжелой депрессии у данной пациентки оптимальным выбором является ламотриджин в комбинации с низкими дозами антипсихотика (кветиапин или арипипразол) с постепенным титрованием доз.

Анализ клинического случая

Пациентка 87 лет с:

• Тяжелой депрессией после смерти мужа (1,5 года назад)
• Историей депрессии в течение многих лет
• Вероятным эпизодом гипомании в молодости
• Осложнениями на почки после приема лития
• Предыдущим опытом лечения оланзапином и сертралином (прекращено пациенткой)
• Сохранной когнитивной функцией

Выбор препаратов и обоснование

Почему не литий:

• Литий противопоказан из-за имеющегося нарушения функции почек 1, 2
• Исследования показывают, что длительное применение лития связано с повышенным риском хронической болезни почек 1
• У пожилых пациентов риск почечных осложнений при приеме лития особенно высок 3

Почему не сертралин:

• Предыдущий опыт лечения сертралином был прекращен
• У пациентов с историей гипомании СИОЗС могут спровоцировать маниакальный эпизод 4
• Сертралин может вызывать гипоманию даже у пациентов без биполярного расстройства 5
• Согласно рекомендациям, антидепрессанты должны использоваться только в комбинации с нормотимиком или антипсихотиком для предотвращения маниакальных эпизодов 6

Рекомендуемая схема лечения:

1. Ламотриджин как основной нормотимик:

   • Наиболее безопасный нормотимик с благоприятным профилем побочных эффектов 6
   • Низкий риск аритмии, метаболических эффектов и органной токсичности 6
   • Не имеет риска удлинения интервала QT 6
   • Начать с 12,5 мг/день с медленным титрованием до терапевтической дозы

2. Кветиапин или арипипразол в низких дозах:

   • Кветиапин начать с 12,5-25 мг на ночь с постепенным увеличением до 50-100 мг
   • Арипипразол начать с 2 мг/день с возможным увеличением до 5-10 мг
   • Оба препарата эффективны при депрессии с биполярными чертами 7
   • Арипипразол имеет более благоприятный метаболический профиль 7

Мониторинг и контроль состояния

1. Регулярный мониторинг:

   • Функция почек (креатинин, СКФ) - каждые 3 месяца
   • Электролиты - каждые 3 месяца
   • Функция печени - каждые 6 месяцев
   • Контроль веса и метаболических параметров - каждые 3 месяца 6
   • Оценка психического статуса - каждые 2 недели в первые 2 месяца, затем ежемесячно

2. Контроль побочных эффектов:

   • Сонливость и седация (особенно при приеме кветиапина)
   • Акатизия (особенно при приеме арипипразола)
   • Метаболические нарушения
   • Ортостатическая гипотензия

Немедикаментозная терапия

1. Когнитивно-поведенческая терапия - показана эффективность при депрессии у пожилых 7

2. Психообразование для пациентки и родственников:

   • Информация о заболевании
   • Важность регулярного приема препаратов
   • Распознавание признаков ухудшения состояния

3. Социальная поддержка и активация:

   • Регулярная физическая активность в соответствии с возможностями
   • Социальные контакты
   • Структурированный режим дня

Особые указания

• Избегать бензодиазепинов у пожилых пациентов из-за риска падений и когнитивных нарушений
• Не использовать СИОЗС в монотерапии из-за риска индукции мании/гипомании 6
• Поддерживающая терапия должна продолжаться не менее 2 лет после достижения ремиссии 6
• При недостаточной эффективности через 4-6 недель рассмотреть увеличение дозы антипсихотика или добавление другого препарата

Возможные осложнения и их профилактика

• Делирий - избегать антихолинергических препаратов, поддерживать адекватную гидратацию 7
• Метаболические нарушения - регулярный контроль веса, гликемии и липидного профиля 7
• Падения - оценка риска падений, модификация домашней обстановки
• Когнитивные нарушения - минимизировать антихолинергическую нагрузку 7

Данная схема лечения учитывает возраст пациентки, историю заболевания, наличие соматических осложнений и предыдущий опыт лечения, обеспечивая максимальную эффективность при минимальном риске побочных эффектов.