How long to continue Diltiazem with Rivaroxaban for permanent atrial fibrillation after carotid endarterectomy?

Durée de l'association Kardegic et Pradaxa après endartériectomie carotidienne pour fibrillation atriale permanente

Pour un patient avec fibrillation atriale permanente après endartériectomie carotidienne, il est recommandé d'arrêter l'aspirine (Kardegic) et de continuer uniquement l'anticoagulant oral (Pradaxa) lorsque cela est considéré comme sûr du point de vue du risque de saignement post-opératoire, généralement 3 à 14 jours après la chirurgie. 1

Considérations importantes

Phase post-opératoire immédiate

• Après une endartériectomie carotidienne, le risque de saignement post-opératoire est élevé pendant les premiers jours
• La recommandation du Collège Américain de Cardiologie est claire : pour les patients ayant subi une endartériectomie carotidienne récente et nécessitant une anticoagulation pour fibrillation atriale, il faut arrêter tout traitement antiplaquettaire et traiter avec un anticoagulant oral seul (préférablement un anticoagulant oral direct comme le Pradaxa) 1
• Cette transition doit se faire lorsque le risque de saignement post-opératoire est considéré comme acceptable, typiquement entre 3 et 14 jours après la chirurgie

Différence avec le stenting carotidien

• Cette recommandation diffère de celle pour les patients ayant subi un stenting carotidien, où une bithérapie antiplaquettaire est généralement maintenue pendant 1 à 3 mois 1
• Pour l'endartériectomie, l'anticoagulant oral seul est suffisant après la période initiale de cicatrisation

Considérations pour la fibrillation atriale permanente

• La fibrillation atriale permanente nécessite une anticoagulation à long terme pour prévenir les accidents thromboemboliques
• Les anticoagulants oraux directs (comme le Pradaxa/dabigatran) sont préférés aux antagonistes de la vitamine K (comme la warfarine) en raison de leur profil de sécurité plus favorable 1
• Le maintien d'une double thérapie (anticoagulant + antiplaquettaire) augmente significativement le risque hémorragique sans bénéfice thrombotique supplémentaire démontré dans ce contexte spécifique

Algorithme de prise en charge

1. Jours 0-3 post-opératoires :

   • Surveillance étroite du risque hémorragique
   • Pas d'anticoagulation complète immédiate

2. Jours 3-14 post-opératoires :

   • Évaluation du risque de saignement post-opératoire
   • Si risque acceptable : arrêt de l'aspirine (Kardegic) et introduction du Pradaxa
   • Dose standard de Pradaxa : 150 mg deux fois par jour (sauf si âge ≥80 ans, insuffisance rénale ou risque hémorragique élevé : 110 mg deux fois par jour) 1

3. Après J14 post-opératoire :

   • Poursuite du Pradaxa seul à long terme
   • Pas de réintroduction de l'aspirine sauf indication spécifique autre

Points de vigilance

• Une étude de 2019 a suggéré que la combinaison warfarine-aspirine pourrait être faisable après endartériectomie carotidienne 2, mais les recommandations plus récentes et de plus haut niveau de preuve favorisent l'anticoagulant seul
• Les patients âgés (>80 ans) nécessitent une surveillance particulière en raison d'un risque hémorragique accru 3
• L'utilisation concomitante de diltiazem avec les anticoagulants oraux directs comme le rivaroxaban peut augmenter le risque hémorragique, particulièrement à des doses >120 mg/jour 4

En conclusion, après la période initiale post-opératoire (3-14 jours selon l'évaluation du risque hémorragique), l'anticoagulant oral direct seul (Pradaxa) est le traitement recommandé à long terme pour les patients avec fibrillation atriale permanente ayant subi une endartériectomie carotidienne, sans nécessité de poursuivre l'aspirine (Kardegic).