Prise en charge recommandée 3 mois après un accident vasculaire cérébral (AVC)
Pour un patient 3 mois après un AVC, il est recommandé de poursuivre un anticoagulant seul sans antiplaquettaire, en privilégiant un anticoagulant oral direct (DOAC) si le patient ne présente pas de contre-indication.
Traitement antithrombotique après un AVC
Principes généraux
- L'approche thérapeutique dépend du type d'AVC et des facteurs de risque associés
- À 3 mois post-AVC, la phase de traitement primaire est terminée et les décisions concernent la prévention secondaire à long terme
Recommandations spécifiques selon le contexte clinique
Pour les patients sous antiplaquettaires après un AVC
- Pour les patients ayant subi un AVC ischémique ou un AIT et qui étaient sous traitement antiplaquettaire pour prévention secondaire:
- Si le patient a développé une thromboembolie veineuse (TEV) nécessitant une anticoagulation, il est recommandé d'arrêter tous les antiplaquettaires et de traiter avec un anticoagulant seul (préférence pour un DOAC) 1
- Cette transition vers l'anticoagulant seul est considérée sûre à partir de 2-14 jours après l'événement aigu, selon le risque de transformation hémorragique 1
Pour les patients après endartériectomie carotidienne
- Pour les patients ayant subi une endartériectomie carotidienne récente, il est recommandé d'arrêter tous les antiplaquettaires et de traiter avec un anticoagulant seul (préférence pour un DOAC) lorsque cela est considéré sûr du point de vue du risque de saignement post-opératoire, généralement 3 à 14 jours après la chirurgie 1
Pour les patients avec stent carotidien
- Si le stent carotidien a été posé dans les 1 à 3 mois précédents, il est recommandé d'arrêter l'aspirine, de continuer l'inhibiteur P2Y12 (préférence pour le clopidogrel) et de commencer un anticoagulant (préférence pour un DOAC) 1
- Si la durée standard de la bithérapie antiplaquettaire après la pose du stent carotidien est terminée (généralement 1 à 3 mois), tous les antiplaquettaires peuvent être arrêtés et la plupart des patients peuvent être traités avec un anticoagulant seul 1
Durée du traitement anticoagulant
Pour les patients ayant eu un AVC ischémique sans facteur de risque transitoire:
- Un minimum de 3 mois de traitement anticoagulant est recommandé 1
- Pour la prévention secondaire à long terme, une anticoagulation prolongée (sans date d'arrêt prévue) est suggérée pour les patients à faible ou moyen risque de saignement 1
- Pour les patients à haut risque de saignement, 3 mois d'anticoagulation sont recommandés plutôt qu'une thérapie prolongée 1
Choix de l'anticoagulant
- Les anticoagulants oraux directs (DOAC) sont préférés aux antagonistes de la vitamine K pour la plupart des patients 1, 2
- Pour la phase prolongée, les DOAC à dose réduite (apixaban 2,5 mg deux fois par jour ou rivaroxaban 10 mg une fois par jour) sont recommandés comme premier choix 2
- Les antagonistes de la vitamine K (warfarine) avec un INR cible de 2,0-3,0 sont suggérés comme deuxième choix si les DOAC sont contre-indiqués 2
Suivi et réévaluation
- Une réévaluation annuelle du rapport risque/bénéfice de l'anticoagulation prolongée est recommandée 1, 2
- La fonction rénale doit être surveillée périodiquement chez les patients sous DOAC 2
Points importants à considérer
Risques de saignement
- Le risque de saignement majeur sous anticoagulation est d'environ 1-3% par an, avec environ un cas sur cinq étant fatal 2
- Les facteurs de risque de saignement comprennent l'âge >65 ans, un faible poids corporel (IMC <18,5), le diabète, des antécédents de saignement et la prise concomitante d'anticoagulants oraux 3
Précautions particulières
- Éviter l'utilisation de prasugrel chez les patients ayant des antécédents d'AVC ou d'AIT en raison d'un risque accru d'événements cérébrovasculaires 3
- Éviter les AINS pour la gestion de la douleur chez les patients post-AVC car ils sont associés à un risque accru d'événements cardiovasculaires majeurs 1
En résumé, à 3 mois après un AVC, la stratégie optimale consiste généralement à poursuivre un anticoagulant seul (de préférence un DOAC) sans antiplaquettaire, avec une réévaluation annuelle du rapport bénéfice/risque pour déterminer la poursuite du traitement à long terme.