What is the treatment for myocardial ischemia?

心肌缺血的治疗方案

心肌缺血的治疗应以硝酸甘油、β受体阻滞剂、阿司匹林和他汀类药物为基础，同时根据具体情况考虑血运重建和危险因素控制。1

急性心肌缺血的处理

立即治疗

1. 氧气治疗：对所有疑似急性缺血性疼痛的患者提供补充氧气1
2. 硝酸甘油：
   • 舌下含服硝酸甘油（除非收缩压<90 mmHg）1
   • 如果胸痛持续2-3分钟，应停止体力活动并含服一片舌下硝酸甘油1
   • 如果5分钟后疼痛未缓解或加重，应立即拨打急救电话1
3. 阿司匹林：立即服用160-325mg咀嚼片/可溶性阿司匹林1
4. 镇痛：必要时使用吗啡等镇痛药物2, 3

住院治疗

1. 抗缺血药物：

   • 静脉硝酸甘油：维持24-48小时，可根据心率和血压调整剂量1
   • β受体阻滞剂：早期静脉给药，随后改为口服，除非有禁忌证1
   • 钙通道阻滞剂：对于无ST段抬高的患者，特别是当硝酸盐制剂存在顾虑时1

2. 抗血小板/抗凝治疗：

   • 阿司匹林160-325mg/日，长期使用1
   • 氯吡格雷75mg/日（对于阿司匹林不耐受者）4, 5
   • 必要时使用肝素1

3. 其他药物：

   • 他汀类药物：高剂量阿托伐他汀80mg或瑞舒伐他汀40mg1
   • 血管紧张素转换酶抑制剂：特别是对于左心室功能不全（射血分数≤0.40）的患者1, 6

血运重建考虑

1. 紧急冠状动脉造影：对于以下患者应考虑：

   • 血流动力学或电不稳定患者1
   • 左心室功能障碍患者1
   • 药物治疗后仍有复发性胸痛1

2. 经皮冠状动脉介入治疗(PCI)或冠状动脉旁路移植术(CABG)：

   • 对于多支血管病变和左心室功能障碍的患者，CABG可能提供生存获益1
   • 对于急性ST段抬高心肌梗死患者，应考虑紧急PCI1

慢性心肌缺血的长期管理

药物治疗

1. 抗缺血药物：

   • β受体阻滞剂：对于减少微血管性心绞痛患者的症状和降低死亡率，应作为一线治疗4
   • 钙通道阻滞剂：对于血管痉挛性心绞痛，或β受体阻滞剂效果不佳时4
   • 硝酸盐类：用于预防血管痉挛性心绞痛的复发，短效硝酸盐用于即时缓解劳力性心绞痛4
   • 血管紧张素转换酶抑制剂：对于内皮功能障碍的患者，以及所有既往有心肌梗死、心力衰竭、高血压或糖尿病的患者4

2. 抗血小板治疗：

   • 阿司匹林：75-100mg/日，用于既往有心肌梗死或血运重建的患者4
   • 氯吡格雷：75mg/日，用于阿司匹林不耐受的患者4, 5

3. 他汀类药物：无论基线脂质水平如何，所有患者均应使用高强度他汀治疗4

危险因素控制

1. 戒烟：所有患者必须戒烟4
2. 血压控制：目标<140/90 mmHg4
3. 糖尿病管理：优化血糖控制4
4. 体重管理：目标BMI 18.5-24.9 kg/m²4
5. 规律体育活动：每周至少150分钟中等强度运动4

注意事项和常见误区

1. 硝酸甘油使用注意事项：

   • 避免在明显心动过缓或心动过速时使用1
   • 对于下壁心肌梗死患者应谨慎滴定，对于疑似右心室梗死患者应极度谨慎使用或避免使用1
   • 可能导致头痛和加重低氧血症1

2. 无症状性心肌缺血：

   • 无症状性心肌缺血在稳定性冠心病患者中发生率为10%-20%1
   • 缺乏心绞痛症状不应被视为低心血管风险的同义词1

3. 微血管性缺血：

   • 约40%的心绞痛患者在冠脉造影上显示正常或接近正常的冠状动脉4
   • 这些患者可能存在冠状微血管功能障碍，需要针对性治疗4, 7

心肌缺血的治疗应该综合考虑病因、症状严重程度和患者个体情况，及时识别高风险患者并采取适当的治疗策略，可以显著改善预后和生活质量。