La Cardiopatía Isquémica Crónica y su Relación con la Insuficiencia Cardíaca
La cardiopatía isquémica crónica es la causa más frecuente de insuficiencia cardíaca en los países desarrollados, con una mortalidad a 5 años de aproximadamente 40% a pesar de los tratamientos actuales. 1
Mecanismos Fisiopatológicos
La cardiopatía isquémica crónica conduce a la insuficiencia cardíaca a través de varios mecanismos:
Remodelado ventricular: La isquemia miocárdica juega un papel crucial en el remodelado cardíaco, un proceso que provoca cambios progresivos en la forma y tamaño del corazón, empeorando significativamente el pronóstico de los pacientes 2
Disfunción sistólica: La acumulación de placas, formación de trombos, hipoperfusión y muerte celular isquémica conducen a una disfunción ventricular izquierda en presencia de enfermedad coronaria significativa 1
Miocardio hibernante: En la cardiomiopatía isquémica coexisten estenosis coronarias epicárdicas con diferentes cantidades de células miocárdicas fibróticas, isquémicas, hibernantes y normales 3
Pérdida irreversible de masa viable: Tras un infarto agudo de miocardio, se produce una combinación de pérdida irreversible de masa viable con un miocardio disfuncional pero aún viable, en el contexto de un flujo sanguíneo miocárdico crónicamente reducido 4
Epidemiología
La enfermedad coronaria es la etiología principal de la insuficiencia cardíaca en el mundo occidental 2
La prevalencia de la cardiomiopatía isquémica está influenciada por la edad y el sexo, afectando más a personas mayores y hombres 1
Aproximadamente el 50% de los pacientes con insuficiencia cardíaca mueren dentro de los cinco años posteriores al inicio de los síntomas 3
Diagnóstico
El diagnóstico de la cardiomiopatía isquémica que conduce a insuficiencia cardíaca requiere:
Evaluación de la función ventricular: Es fundamental medir la fracción de eyección para determinar si los síntomas se deben a disfunción sistólica u otra causa 3
Angiografía coronaria: Generalmente recomendada para definir la presencia o ausencia de obstrucciones coronarias de grandes vasos, especialmente en pacientes con dolor torácico 3
Resonancia magnética cardíaca: Ha evolucionado hasta convertirse en una modalidad integral que puede determinar con precisión la cantidad de miocardio hibernante, así como la presencia y grado de isquemia miocárdica y la extensión de la cicatriz 5
Otras técnicas de imagen: La tomografía computarizada coronaria, la ecocardiografía y las técnicas de medicina nuclear pueden proporcionar información adicional sobre la anatomía coronaria, la función cardíaca y la perfusión miocárdica 6
Tratamiento
El tratamiento de la cardiomiopatía isquémica que ha progresado a insuficiencia cardíaca incluye:
Terapia Médica Óptima
Inhibidores de la ECA: Reducen la incidencia de insuficiencia cardíaca progresiva, muerte y eventos isquémicos, estableciéndose como terapia de primera línea 2
Diuréticos: Indicados en pacientes con síntomas actuales o previos de insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida que tienen evidencia de retención de líquidos 3
Betabloqueantes: Recomendados para todos los pacientes estables con síntomas actuales o previos de insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida, a menos que estén contraindicados 3
Revascularización
La revascularización en pacientes con insuficiencia cardíaca de origen isquémico puede conducir a una mejora sintomática, aunque no hay datos controlados que respalden su uso para el alivio de los síntomas de insuficiencia cardíaca 3
La identificación de miocardio hibernante disfuncional se asocia con un aumento en el VO₂ pico después de un programa de entrenamiento con ejercicios, y los pacientes entrenados experimentaron una mayor tasa de supervivencia libre de eventos que los controles no entrenados durante un seguimiento de 2 años 3
Terapia con Dispositivos
- Desfibrilador cardioversor implantable: Recomendado como prevención secundaria para prolongar la supervivencia en pacientes con síntomas actuales o previos de insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida que tienen antecedentes de paro cardíaco, fibrilación ventricular o taquicardia ventricular hemodinámicamente desestabilizante 3
Pronóstico
A pesar de las mejoras en la terapia, la cardiomiopatía isquémica sigue representando una carga para la salud pública, con:
- Tasa de mortalidad a 1 año del 16%
- Tasa de mortalidad a 5 años de aproximadamente el 40% en EE.UU. y Europa 1
Consideraciones Especiales
La presencia de estenosis coronarias significativas en uno o más vasos epicárdicos no impide un aumento en la capacidad de ejercicio con programas de entrenamiento 3
El entrenamiento con ejercicios puede provocar mejoras modestas en el volumen sistólico, que se traducen en aumentos en el gasto cardíaco máximo alcanzado a cargas de trabajo más altas 3
Las estrategias de manejo personalizado y la atención individualizada al paciente son necesarias para mejorar los resultados de los pacientes con cardiomiopatía isquémica 1