What is the preferred initial treatment for a patient with narrow complex tachycardia and a heart rate of 130 beats per minute, who requires vasoactive medications, adenosine or electrical cardioversion?

Manejo de Taquiarritmia de Complejo Estrecho con Necesidad de Drogas Vasoactivas

En un paciente con taquiarritmia de complejo estrecho regular con frecuencia de 130 latidos por minuto que requiere drogas vasoactivas, la cardioversión eléctrica es preferible como tratamiento inicial sobre la adenosina debido a la inestabilidad hemodinámica implícita. 1

Algoritmo de Decisión para Taquicardias de Complejo Estrecho

Evaluación de Estabilidad Hemodinámica

• Paciente inestable (requiere drogas vasoactivas):
  • La necesidad de drogas vasoactivas indica inestabilidad hemodinámica significativa
  • Signos de inestabilidad incluyen: alteración del estado mental, dolor torácico isquémico, insuficiencia cardíaca aguda, hipotensión o signos de shock

Tratamiento según Estabilidad

1. Paciente inestable (requiere drogas vasoactivas):

   • Cardioversión eléctrica inmediata (Clase I, Nivel de Evidencia B) 1
   • Energía inicial recomendada: 50-100 J bifásica
   • Sedación previa en paciente consciente

2. Paciente estable:

   • Maniobras vagales como primera línea
   • Adenosina IV como segunda línea (6 mg inicial, seguido de 12 mg si es necesario)
   • Bloqueadores de canales de calcio o betabloqueantes como tercera línea
   • Cardioversión eléctrica si las medidas anteriores fallan

Justificación de la Recomendación

Las guías de la American Heart Association (AHA) establecen claramente que "si el paciente con taquicardia está inestable con signos y síntomas severos relacionados con una arritmia sospechada (alteración mental aguda, dolor torácico isquémico, insuficiencia cardíaca aguda, hipotensión u otros signos de shock), se debe realizar cardioversión inmediata" 1.

La necesidad de drogas vasoactivas indica compromiso hemodinámico significativo, lo que coloca al paciente en la categoría de "inestable". En estos casos, la cardioversión eléctrica ofrece varias ventajas sobre la adenosina:

• Eficacia inmediata: La cardioversión eléctrica tiene una alta tasa de éxito para terminar taquicardias supraventriculares 1, 2
• Evita retrasos en el tratamiento definitivo: La adenosina podría no ser efectiva y retrasar la cardioversión necesaria
• Previene deterioro adicional: En un paciente que ya requiere soporte vasoactivo, cualquier retraso puede empeorar su condición

Consideraciones sobre la Adenosina

Aunque la adenosina es altamente efectiva para taquicardias supraventriculares (tasa de éxito 90-95%) 1, 2, presenta limitaciones importantes en este contexto:

• Puede causar efectos secundarios transitorios como hipotensión, que podrían empeorar la condición de un paciente ya inestable
• Existe riesgo de precipitar fibrilación auricular que podría conducir rápidamente a los ventrículos 1
• La tasa de recurrencia temprana puede ser significativa (hasta 35% en algunos estudios) 3

Situaciones Especiales

En casos muy seleccionados de taquicardia regular de complejo estrecho con signos inestables, podría considerarse una prueba de adenosina antes de la cardioversión (Clase IIb, Nivel de Evidencia C) 1. Sin embargo, esto debe evaluarse cuidadosamente dado que:

• El paciente ya requiere drogas vasoactivas, indicando inestabilidad significativa
• El retraso en la cardioversión podría empeorar el estado clínico

Conclusión

La cardioversión eléctrica inmediata es la intervención de elección para un paciente con taquiarritmia de complejo estrecho que requiere drogas vasoactivas, ya que proporciona el tratamiento más rápido y efectivo para restaurar la estabilidad hemodinámica.