What is the management of post cardioversion in patients with paroxysmal supraventricular tachycardia (PSVT)?

Manejo Post Cardioversión de Taquicardia Paroxística Supraventricular

El manejo post cardioversión de taquicardia paroxística supraventricular debe incluir la administración de un antiarrítmico para prevenir la reiniciación aguda de la taquicardia, especialmente cuando se observan complejos prematuros auriculares o ventriculares inmediatamente después de la cardioversión.

Consideraciones iniciales post cardioversión

La cardioversión sincronizada es altamente efectiva para terminar la taquicardia paroxística supraventricular (TPSV), pero existe riesgo de reiniciación inmediata debido a complejos prematuros auriculares o ventriculares que pueden ocurrir justo después del procedimiento 1. En estos casos, es necesario considerar:

• Monitorización electrocardiográfica continua durante las primeras horas
• Vigilancia de signos vitales y estado hemodinámico
• Evaluación de la presencia de complejos prematuros post cardioversión

Tratamiento farmacológico post cardioversión

Medicamentos para prevenir recurrencia inmediata:

1. Bloqueadores de canales de calcio:

   • Diltiazem o verapamilo (Clase IIa, Nivel B-R) 2
   • Contraindicados en pacientes con disfunción ventricular o sospecha de vías accesorias 2

2. Betabloqueantes (Clase IIa, Nivel B-R) 2:

   • Metoprolol (2,5-5 mg cada 2-5 minutos hasta un total de 15 mg)
   • Atenolol (2,5-5 mg durante 2 minutos hasta un total de 10 mg)

3. Antiarrítmicos:

   • En casos de pre-excitación o vías accesorias:
     • Ibutilide o procainamida IV (beneficiosos para pacientes con FA pre-excitada hemodinámicamente estables) 1
   • Para TPSV ortodrómica:
     • Considerar flecainida (dosis inicial 50 mg cada 12 horas, incrementos de 50 mg cada 4 días) 3
     • Propafenona (eficacia demostrada en estudios clínicos) 4

Precauciones importantes:

• Evitar digoxina en pacientes con pre-excitación debido al riesgo de fibrilación ventricular 1
• Usar con extrema precaución los betabloqueantes y bloqueadores de canales de calcio concomitantemente por riesgo de potenciación de efectos hipotensores y bradicárdicos 1
• En pacientes con síndrome de Wolff-Parkinson-White, evitar bloqueadores AV nodales (calcioantagonistas, betabloqueantes y digoxina) 2

Manejo a largo plazo

Primera línea:

• Ablación por catéter: Recomendada como primera línea para manejo a largo plazo por su alta tasa de éxito (94,3-98,5%) y superioridad frente a terapia farmacológica 2, 5

Alternativas farmacológicas:

1. Para TPSV infrecuentes pero bien toleradas:

   • Terapia "píldora en el bolsillo": administración de una dosis única durante el episodio 1, 6
     • Diltiazem (120 mg) más propranolol (80 mg) ha demostrado ser superior al placebo y flecainida 1, 6
     • Flecainide como alternativa (dosis única aproximada de 3 mg/kg) 1

2. Para tratamiento crónico:

   • Bloqueadores de canales de calcio (verapamilo/diltiazem) 1
   • Betabloqueantes 1
   • Flecainida (dosis máxima recomendada 300 mg/día) 3
   • Propafenona (600 mg/día, eficacia demostrada en 80% de pacientes) 4

Seguimiento post cardioversión

• Evaluación electrocardiográfica regular con ECG y monitorización Holter 2
• Evaluación de la presencia de vías accesorias, especialmente síndrome de Wolff-Parkinson-White 2
• Considerar derivación a especialista en arritmias para valorar ablación por catéter, especialmente en pacientes con episodios recurrentes 2, 5

Situaciones especiales

• En pacientes con disfunción ventricular izquierda, evitar verapamilo y considerar amiodarona 7
• En pacientes embarazadas, seguir el mismo algoritmo de manejo (maniobras vagales, adenosina, cardioversión sincronizada) 2
• En pacientes con síndrome de pre-excitación y fibrilación auricular, la cardioversión sincronizada es el tratamiento de elección si hay inestabilidad hemodinámica 1

El manejo post cardioversión debe ser individualizado según las características del paciente, pero siempre considerando la necesidad de prevenir recurrencias inmediatas y evaluar la mejor estrategia a largo plazo, siendo la ablación por catéter la opción más efectiva para prevenir episodios recurrentes de TPSV.