Efecto de la Nitroglicerina en el Infarto de Miocardio
La nitroglicerina (NTG) reduce la isquemia miocárdica y puede mejorar la función cardíaca en pacientes con infarto de miocardio, pero debe usarse con precaución debido a sus efectos hemodinámicos y está contraindicada en casos de infarto ventricular derecho. 1
Mecanismo de Acción y Efectos Fisiológicos
La nitroglicerina actúa principalmente mediante:
- Relajación del músculo liso vascular, con predominio de efectos venosos 2
- Reducción de la precarga cardíaca (disminución de la presión de llenado ventricular izquierdo) 2
- Dilatación de arterias coronarias epicárdicas grandes 2
- Reducción de la resistencia vascular periférica y la presión arterial (poscarga) 2
Estos efectos contribuyen a:
- Disminución del consumo de oxígeno miocárdico 2
- Mejora de la relación oferta-demanda de oxígeno en el miocardio 2
- Reducción de la isquemia en la zona periinfarto 3
Indicaciones en el Infarto de Miocardio
La nitroglicerina está indicada en:
- Dolor isquémico persistente: Para alivio sintomático del dolor anginoso durante el infarto 4
- Insuficiencia cardíaca congestiva o edema pulmonar que complica el infarto de miocardio 4, 5
- Hipertensión durante el infarto agudo de miocardio 1
Contraindicaciones y Precauciones
La nitroglicerina debe usarse con extrema precaución o evitarse en:
- Infarto ventricular derecho: Estos pacientes dependen de una precarga ventricular derecha adecuada y pueden experimentar hipotensión profunda con la administración de nitratos 4
- **Presión arterial sistólica <90 mmHg** o descenso >30 mmHg de la línea base 1
- Bradicardia severa o taquicardia 1
- Uso reciente de inhibidores de fosfodiesterasa-5 (sildenafil, etc.) 1
- Infarto de pared inferior: Requiere titulación cuidadosa debido al riesgo de hipotensión 4
Dosificación y Administración
Nitroglicerina Sublingual
- Dosis: 0,3-0,6 mg por tableta 1
- Administración: Una tableta disuelta bajo la lengua al primer signo de ataque anginoso 1
- Repetición: Aproximadamente cada 5 minutos hasta obtener alivio 1
- Máximo: 3 tabletas en un período de 15 minutos 1
Nitroglicerina Intravenosa
- Dosis inicial: 5-10 μg/min mediante infusión controlada por bomba 4, 1
- Titulación: Aumentar 5-10 μg/min cada 5-10 minutos 4
- Monitorización: Respuestas hemodinámicas y clínicas 4
- Puntos finales de titulación:
- Control de síntomas clínicos
- Disminución de la presión arterial media del 10% en pacientes normotensos o 30% en hipertensos (nunca presión sistólica <90 mmHg)
- Aumento de la frecuencia cardíaca >10 latidos/min (generalmente no >110 latidos/min)
- Disminución de la presión de la arteria pulmonar de 10-30% 4
Efectos sobre el Tamaño del Infarto y la Mortalidad
La evidencia sugiere que:
- La nitroglicerina intravenosa puede reducir el tamaño del infarto en algunos pacientes 4
- Los mejores resultados ocurren cuando el tratamiento comienza temprano 4
- Puede disminuir la susceptibilidad a la fibrilación ventricular durante la isquemia miocárdica aguda y la reperfusión 4
- Un metaanálisis de 10 estudios demostró que los nitratos intravenosos reducen la mortalidad en un 10-30% 4
- Un ensayo aleatorizado en 310 pacientes demostró una mejora en la supervivencia hospitalaria (tasa de mortalidad 14% frente a 26%, p<0,01) limitada a pacientes con infarto anterior 4
Consideraciones Especiales
- Desarrollo de tolerancia: La infusión prolongada puede resultar en tolerancia relativa a los nitratos 4, 1
- Efectos secundarios comunes: Cefalea, mareos e hipotensión 1
- Combinación con otros medicamentos:
Manejo de Complicaciones
Si la administración de nitroglicerina resulta en bradicardia excesiva e hipotensión:
- Discontinuar el medicamento
- Elevar las piernas
- Administración rápida de líquidos
- Administrar atropina según sea apropiado 4
La nitroglicerina es una herramienta valiosa en el manejo del infarto de miocardio, pero requiere una cuidadosa titulación y monitorización para maximizar sus beneficios y minimizar los riesgos.