How to evaluate a patient with chest pain?

Evaluación del Paciente con Dolor Torácico

La evaluación inicial del dolor torácico debe incluir una historia clínica detallada, examen físico enfocado, ECG dentro de los primeros 10 minutos y medición de biomarcadores cardíacos para identificar rápidamente causas potencialmente mortales como síndrome coronario agudo, embolia pulmonar o disección aórtica. 1, 2

Anamnesis Estructurada

Características del Dolor

• Calidad: El dolor anginoso típicamente se describe como opresivo, constrictivo, sensación de peso o presión retroesternal. Dolor punzante o "en puñalada" sugiere origen no isquémico 1
• Localización: Dolor retroesternal con posible irradiación a cuello, mandíbula, hombros o brazos (especialmente si es bilateral) 1
• Duración: El dolor anginoso suele desarrollarse gradualmente durante varios minutos. Dolor fugaz (segundos) raramente es isquémico 1
• Irradiación: Dolor que irradia a ambos brazos aumenta la probabilidad de SCA (especificidad 96%) 3
• Factores desencadenantes: Esfuerzo físico o estrés emocional sugieren angina; dolor en reposo o con mínimo esfuerzo sugiere SCA 1
• Factores de alivio: El alivio con nitroglicerina no es específico para isquemia miocárdica y no debe usarse como criterio diagnóstico 1
• Síntomas asociados: Disnea, diaforesis, náuseas, vómitos, mareo o síncope pueden acompañar al dolor isquémico 1

Factores de Riesgo Cardiovascular

• Hipertensión, diabetes, dislipidemia, tabaquismo, historia familiar de enfermedad coronaria prematura 1
• Enfermedad vascular periférica (especificidad 97%) o prueba de esfuerzo anormal previa (especificidad 96%) aumentan significativamente la probabilidad de SCA 3

Examen Físico Dirigido

Síndrome Clínico	Hallazgos Clave
SCA	Diaforesis, taquipnea, taquicardia, hipotensión, crepitantes, S3, soplo de insuficiencia mitral; examen puede ser normal en casos no complicados [1]
Embolia Pulmonar	Taquicardia + disnea (>90% de pacientes); dolor con la inspiración [1]
Disección Aórtica	Dolor severo de inicio súbito + diferencial de pulsos + mediastino ensanchado en radiografía tiene >80% probabilidad de disección [1]
Pericarditis	Fiebre, dolor pleurítico que aumenta en posición supina, frote pericárdico [1]
Neumotórax	Disnea y dolor con la inspiración, ausencia unilateral de ruidos respiratorios [1]
Costocondritis	Sensibilidad localizada en articulaciones costocondrales [1]

Estudios Diagnósticos Iniciales

1. ECG de 12 derivaciones:

   • Debe realizarse dentro de los primeros 10 minutos de la llegada 1, 2
   • Repetir ECGs seriados si el inicial es no diagnóstico pero la sospecha clínica es alta 1
   • Buscar depresión del segmento ST (especificidad 95%) o cualquier evidencia de isquemia 3

2. Biomarcadores cardíacos:

   • Medir troponina cardíaca (preferiblemente de alta sensibilidad) lo antes posible 1, 2
   • Repetir mediciones seriadas para identificar patrones de elevación/descenso 2

3. Radiografía de tórax:

   • Realizar dentro de los primeros 30 minutos para evaluar causas alternativas 2

Estratificación de Riesgo

• Utilizar escalas validadas como HEART, TIMI o EDACS para identificar pacientes de bajo riesgo 2
• El puntaje HEART alto (7-10) tiene un LR de 13 para diagnóstico de SCA 3
• El puntaje TIMI alto (5-7) tiene un LR de 6.8 para diagnóstico de SCA 3

Consideraciones Especiales

Mujeres

• Mayor riesgo de infradiagnóstico; siempre considerar causas cardíacas 1
• Prestar atención a síntomas acompañantes más comunes en mujeres con SCA 1

Adultos Mayores (>75 años)

• Considerar SCA cuando hay síntomas acompañantes como disnea, síncope o delirio agudo 1

Pacientes con Diversidad Cultural y Lingüística

• Utilizar servicios formales de traducción cuando el español no sea el idioma principal 1
• La competencia cultural es esencial para lograr mejores resultados 1

Errores Comunes a Evitar

1. Descartar SCA basándose solo en características atípicas del dolor: Los pacientes diabéticos, mujeres y ancianos pueden presentar síntomas atípicos 1

2. Confiar en el alivio con nitroglicerina como diagnóstico de isquemia: No es específico y puede ocurrir en causas no cardíacas 1

3. Subestimar dolor torácico en pacientes jóvenes o sin factores de riesgo: Aunque menos probable, el SCA puede ocurrir en estos grupos

4. No realizar ECGs seriados: Un ECG inicial normal no descarta SCA 1

5. Ignorar la ansiedad como causa de dolor torácico: Aproximadamente 8% de los pacientes con dolor torácico lo atribuyen a estrés o ansiedad 4

El abordaje sistemático del dolor torácico es crucial para identificar rápidamente causas potencialmente mortales mientras se evitan pruebas innecesarias en pacientes de bajo riesgo.