Relación del Exoftalmos y Alteración Tiroidea
El exoftalmos es una manifestación común de la enfermedad tiroidea autoinmune, particularmente de la enfermedad de Graves, donde entre el 25% y 50% de los pacientes con hipertiroidismo de Graves presentarán alguna característica de oftalmopatía tiroidea. 1
Mecanismos fisiopatológicos
La oftalmopatía tiroidea se caracteriza por:
- Inflamación y congestión de tejidos orbitarios
- Agrandamiento de músculos extraoculares (principalmente recto inferior y recto medial)
- Aumento del volumen de grasa orbital
- Congestión de tejidos blandos
- Retracción palpebral
- Exoftalmos (proptosis)
- Miopatía restrictiva extraocular
- Posible neuropatía óptica compresiva 2
El exoftalmos ocurre debido a dos fenómenos principales:
- Inflamación en el espacio retrobulbar por depósito de glucosaminoglicanos (GAG)
- Restricción del movimiento de los músculos extraoculares, atribuida a inflamación inicial y posterior fibrosis 1
Estados tiroideos asociados con exoftalmos
Es importante destacar que el exoftalmos puede presentarse en diversos estados tiroideos:
- Hipertiroidismo (más común)
- Hipotiroidismo
- Función tiroidea normal
- Función tiroidea disminuida 2
Esto se debe a la presencia de anticuerpos estimulantes contra el receptor de TSH, independientemente del estado funcional de la glándula tiroides 2.
Epidemiología y factores de riesgo
- Incidencia: 16 por 100.000 por año en mujeres y 2,9 por 100.000 por año en hombres
- Predominio femenino 8:1 2
- La enfermedad de Graves es la causa subyacente en el 15-28% de los casos de exoftalmos unilateral y en el 80% de los casos con exoftalmos bilateral 3
Factores de riesgo importantes:
- Tabaquismo (factor de riesgo modificable más importante)
- Enfermedades que causan reducción de la saturación de oxígeno
- Exposición a radiación ionizante
- Tratamiento con yodo radioactivo
- Altos títulos de anticuerpos antitiroideos
- Deficiencia de vitamina D sérica
- Antecedentes familiares de enfermedad tiroidea 2
Manifestaciones clínicas
Los pacientes con enfermedad ocular tiroidea típicamente presentan:
- Dolor ocular o periocular
- Lagrimeo
- Fotofobia
- Visión borrosa
- Diplopía
- Percepción alterada del color
- Congestión orbital
- Proptosis (exoftalmos)
- Neuropatía óptica
- Restricción de la mirada
- Exposición corneal
- Retracción palpebral
- Edema periorbital 1
Diagnóstico y evaluación
La evaluación de un paciente con sospecha de oftalmopatía tiroidea debe incluir:
- Medición del exoftalmos (exoftalmometría)
- Examen sensoriomotor completo
- Evaluación de signos de neuropatía óptica
- Evaluación de retracción palpebral y queratopatía por exposición
- Pruebas de función tiroidea y anticuerpos tiroideos
- Estudios de imagen orbitaria (RM de órbitas sin y con contraste es la modalidad óptima) 4, 2
Relación entre el tratamiento del hipertiroidismo y el curso del exoftalmos
Existe controversia sobre el efecto de los diferentes tratamientos para el hipertiroidismo en la evolución del exoftalmos:
- Estudios amplios sugieren que no hay diferencia significativa en la incidencia de exoftalmos postratamiento entre pacientes tratados quirúrgicamente, médicamente o con yodo-131 (7,1%, 6,7% y 4,9%, respectivamente) 5
- La incidencia y el grado de progresión de la oftalmopatía en pacientes que ya tenían exoftalmos antes del tratamiento fueron similares en los grupos tratados médicamente, quirúrgicamente y con I-131 (19,2%, 19,8% y 22,7%, respectivamente) 5
- La mayoría de la progresión ocurrió en la etapa eutiroidea postratamiento 5
Sin embargo, otros estudios sugieren que:
- El tratamiento con propiltiouracilo puede mostrar mayor progresión del exoftalmos
- En pacientes que reciben terapia con yodo-131 o tratamiento quirúrgico, la tasa de progresión del exoftalmos disminuye con el desarrollo de hipotiroidismo 6
Casos especiales
Es importante destacar que se han reportado casos de exoftalmos maligno en el contexto de enfermedad de Graves que empeoraron significativamente coincidiendo con una crisis hipotiroidea, lo que subraya la importancia de considerar tanto la gravedad del exoftalmos como la actividad tiroidea al elegir el enfoque terapéutico 7.
Consideraciones terapéuticas
El tratamiento de la oftalmopatía tiroidea está dirigido a los síntomas, con objetivos que incluyen:
- Prevención de la pérdida de visión
- Manejo de la diplopía y desalineación ocular
- Reducción del exoftalmos
- Mejora de la calidad de vida 2
En casos graves, puede ser necesaria:
- Descompresión orbital
- Esteroides en dosis altas
- Tratamiento con radiación 2
Para pacientes con enfermedad leve, la suplementación con selenio puede ayudar a reducir los síntomas inflamatorios, particularmente en aquellos con deficiencia de selenio 2.
El abandono del tabaco debe enfatizarse como una medida importante para reducir el riesgo de orbitopatía 2.